请问什么是透析？
一、腹膜透析的原理
（一）腹膜透析系统 腹膜为一层生物性半透膜，它能限制细胞和蛋白质通过，但允许电解质和一些中、小分子溶质通过。由于受各种内原、外原因素影响，其清除能力是不断变化的。腹膜透析系统由三部分组成：腹膜的血管网、可以通过水和溶质的腹透膜、注入腹腔内的透析液。
1.腹膜的血流量 腹膜的血液供给来自下6对肋间动脉、腹壁上动脉和腹壁下动脉，血运很丰富。腹膜壁层静脉引流入下腔静脉，脏层静脉引流入门静脉。成人腹膜的血流量一般50～100ml/min。血流量的大小对腹膜清除率的影响并不十分明显，当腹膜血流量下降至正常的25％时，尿素清除率仅下降至正常的75％。也有人提出，血流量的大小和小分子物质的排除有关，和中分子物质的清除关系不甚密切。
2.腹透膜 腹膜的面积2.0～2.2m2，较一般的血液透析膜（1.0m2）面积大。腹透膜由六层组成（图45－1）。
图45-1 腹膜层次图
3.透析液流量 透析效果好坏和透析液流量有一定关系。间断腹膜透析（IPD）时透析液流量为65ml/min，而不卧床持续性腹膜透析（CAPD）时透析液流量相当低，仅为6～7ml/min。小分子物质的清除与透析液流量成正比，中分子物质的清除与流量高低无明显关系，而与总的透析时间及透析膜面积有关。
（二）腹透时水和溶质的转运机理 腹膜透析的目的，是排除体内多余的水分和某些毒性物质，纠正电解质平衡紊乱及补充体内缺乏的碱性物质。
1.水的清除
（1）渗透作用：腹膜本身具有渗透作用，其强弱和水分的排除成正比关系。
（2）超滤作用：在腹膜透析时，超滤作用和下述五因素有关：①腹膜毛细血管内压力；②腹膜毛细血管内的胶体渗透压；③腹壁结缔组织内的胶体渗透压；④腹膜腔内液体的流体静压；⑤腹透液本身的渗透压。上述诸因素的代数和即为膜滤过压。一般情况下，我们可以通过调整腹透液本身的渗透压来调整膜滤过压。
2.溶液的清除
（1）扩散作用：腹透时由于透析液和血液存在着浓度差，溶质和部分电解质可通过扩散作用排出体外，达到体内平衡。
（2）对流作用：溶质随溶剂的排泄而清除的现象称对流，它是腹透时溶质排除的另一途径。因此，在膜透时，增加超滤率，不仅能增加水分的排泄，也可增加溶质的排除。
（3）腹膜透析中溶质的转运：在腹透时，溶质的运动是通过复杂的生物组织层进行的。和肾小球基底膜有许多类似之处，此点优于血透。因为血透时应用的人工透析膜并不能真正反应复杂的生物膜的转运。临床通常应用腹膜透析清除率和溶质转运量来衡量透析时溶质的转运率和量。
二、腹膜透析技术
（一）腹膜透析管 从腹透第一次应用于临床到现在，人们已设计了许多种类的腹透管（图45－2）。腹透管应具有无毒、可弯曲、高光洁度、不透X线、不受温度、酸盐及消毒剂影响和生物相容性好的特点。
图45-2 各种腹透管
A、双涤轮环Tenckoff管； B、Toronto-Western管；
C、Purclue Column-盘形管；D、托挡式管（Core-texcatheter）。
标准Teckhoff管是我国目前最常用的腹透管。此管长42cm，内径为2.6mm，外径为4.6mm ,分三个部分。①腹腔内段：长15cm，末端7cm中有60个直径为0.5mm的侧孔和1个端孔，透析液可自由出入。②皮下段：长5cm，两端各有一个长1cm的涤纶环，此段位于腹膜与皮肤之间。由于涤轮环的粗糙面刺激引起组织细胞、成纤维细胞增生，包裹涤纶环，使其与周围组织紧密粘连，可以起到固定导管、防止窦道感染和漏液的作用。③皮外段：长20cm。Tenckhoff管还有另外几种型号，主要是腹腔内段的长短不同，适于儿童和不同身高的人应用。
（二）腹膜透析管的放置方法
1．穿刺法 在局麻下用特殊的套针（Trocar）（图45-3）进行。穿刺前应先将1000～2000ml腹透液注入腹腔，可以减少穿刺时损伤腹腔脏器的机会。如原有腹水者可不注入，穿刺点过去常选在下腹正中处，因该处血管少。但易形成腹壁病，目前认为在腹直肌外缘处穿刺较好。操作步骤为：在脐下3cm处局麻，用尖刀作0.5cm皮肤切口，然后用套针向腹腔内垂直刺入，并令病人鼓起腹部，经两次落空感（第1次为白线筋膜，第2次为腹膜）后进入腹腔，拔出针芯即可见透析液（或腹水）流出。随即将装有导丝的腹透管放入套针（图45-4）并送向Douglas腔，待腹透管末端进入该腔，病人常诉有排尿或排便感，此时抽出导丝，在腹壁打一皮下隧道，将腹透管皮外段从隧道内穿出，缝合原切口，即可开始透析。此方法可在床旁进行。
图45-3 特殊套针
a.组合后外观；
b.各部分零件。
图45-4 穿刺法放置导管示意图
A.穿刺时，仅将套针的末端细段插入腹腔内，粗段被筋膜所阻不入腹腔；
B.穿刺后腹部及皮下坠道示意图；
a.急性肾衰时应用的单涤纶环导管；b.慢性肾衰时应用的双涤纶环导管。
2．外科手术法 局麻后在腹正中线脐下3cm处切开皮肤3～5cm，切开筋膜2～4cm，分离肌层至腹膜，在腹膜上做1cm切口，插入腹透管至Douglas腔，用肠线作荷包缝合腹膜，然后分别缝合各层，注意将第一个涤纶环放在腹膜之上、筋膜之下。在皮下脂肪层作一隧道，至原皮肤切口的外上方（隧道长5～7cm），在此处做第2切口（0.5cm），将导管皮外段从此口拉出。第2个涤纶环放在距皮肤出口2cm处，然后缝合皮肤。此法比较安全，尤其适用于肠麻痹病人。但操作较复杂，对病人损伤亦较大，应在手术室进行。
3.腹腔镜法 此法仅需在腹壁上开3mm的小孔，借助腹壁弹性插入腹腔镜，在镜下选择合适的管道放置部位，然后从镜内放入腹透管，其余步骤同穿刺法。由于此法可以借助腹腔镜看到整个腹腔内的解剖情况，因此在管道放置时可以避开粘连区和肠襻，选择最佳位置。自1981年此法应用于临床以来，和其他两种插管方法比较，腹腔镜法早期透析效率最高，插管并发症发生最少，尤其在发生流出道梗阻和漏液方面，优于穿刺法和外科手术法。
（三）腹膜透析液 腹膜透析液有市售的袋装透析液，也可自制。分别为等渗、高渗、含钾、无钾、乳酸盐及醋酸盐等多种类型。一般来讲，腹膜透析液的成分应和正常细胞外液大致相等。
1.葡萄糖与渗透压 血透时，可以依靠增加血液侧正压和透析液侧负压来进行超滤脱水。腹透时，只能通过增加腹透液中的渗透压来达到脱水目的，通常采用增加透析液中葡萄糖浓度的方法来进行。每100ml腹透液中加1mg葡萄糖可提高渗透压55.55mmol/L，常用的透析液中葡萄糖浓度为1.5％、2.5％和4.5％。因此可见，葡萄糖浓度越高，脱水效果越好。但高渗透析液有许多缺点，它可以引起热量过度，产生高脂血症，尤其对糖尿病人，可引起高渗昏迷。另外高渗液还使蛋白质丢失增加，刺激腹膜，引起不适。目前，有人采用木糖醇等代替葡萄糖增加腹透液的渗透压，为糖尿病人进行腹透。还有人主张用果糖，或氨基酸来代替腹透液中的葡萄糖。
2.pH和缓冲剂 腹透液的pH一般为5.5左右，常用的缓冲剂为乳酸盐和醋酸盐。
3.钾 由于肾衰竭病人常常伴有高钾血症，故一般采用无钾透析液进行透析。但大约10%的病人会发生低押血症，需要在透析液中加入钾盐。加10%氯化钾2ml于1L透析液中可提高钾浓度2.6mmol/L，如果加入3ml，透析液钾浓度为4mmol/L。钾浓度不易过高，以防产生高钾血症或刺激腹膜产生疼痛。
4.钠 透析液钠浓度一般较低，为130～132mmol/L。因为高糖透析使体内水的清除大于钠的清除，易形成高钠血症，低钠透析液可以纠正这一症候。如果病人是低钠血症或有低血压时，应使用含钠为140mmol/L的透析液进行透析。
5.钙 血中可被透析的游离钙浓度为1.5mmol/L，而腹透液中的钙浓度为1.75mmol/L，有利于正钙平衡以补充体内钙量不足。但值得注意的是，在使用高渗透析液时，游离钙可随超滤液排出，形成腹膜钙负平衡。如用1.5%的葡萄糖进行腹透时，每次交换，体内可从腹透液中吸收9.8mg的钙，而用4.25%的葡萄糖时，每次交换体内向腹透液内释放21ml的钙。因此，在使用高渗透析液进行腹透时，应将腹透液内的钙浓度再提高0.25～0.5mmol/L。
6.镁 正常人血镁为1.0mmol/L，腹透液镁含量多为0.5mmol/L。如为低镁血症的病人，可将腹透液内镁含量加至0.75mmol/L，如为高镁血症，可将镁含量减为0.25mmol/L。
7.温度 注入腹腔的透析液的合适温度为37℃左右，故腹透液一般应在加温后应用。
（四）腹膜透析操作步骤 标准技术操作为腹膜透析管插入后应尽早开始腹透，最好立即进行。最初的4个12h（即48h）内进行连续不断的腹膜透析。但如果采用穿刺法或在腹腔镜指导下置管，出血不多，也可只透析12h就封管。
1.每组腹透液量 第1个12h为500ml，第2个12h为1000ml，第3个12h为1500ml，第4个12h为2000ml。
2.时间 每组腹透液进入时间为5min，保留于腹腔内的时间为10min，排除液体时间为15min。
3.记录出入量 记录每天腹透液的总出入量，多排除的水分可让病人口服加以补充。
4.肝素化 每升腹透液内加肝素500u。48h后用50ml肝素盐水注入腹透管，即可停止透析。如出血较多，停透期间为防止堵管，可每隔4～6h向腹透管内注入肝素盐水50ml（内含肝素500～1000u），直到下次透析开始 。
5.腹透方式 腹透管插入5～7天后，可根据情况选择间断腹透、持续非卧床腹透或持续循环时腹透，如有故障可自动报警。
（五）不同方法溶质清除率的比较 小分子溶质和水的运动较快，平衡时间短，其清除率受单位时间内透析液流量和血流量影响较大。中分子溶质由于运动较慢，平衡时间长，透析时间和透析膜面积是影响其清除率的重要因素。血液透析时，由于具有较大的透析液流量和血流量，因此对小分子溶质排除较好。而腹膜透析，具有透析时间长，透析膜面积大的优势，因此对中分子溶质排除较血透好（表45-2）。
表45-2 溶质清除率及其影响因素
溶质
分子量
人肾
HD
IPD
CAPD
CCPD
清
除
率
尿素
60
750
135
60
70
67
肌酐
113
1200
90
28
60
58
维生素B2
1352
1000
30
16
50
45
胰岛素
5500
1000
5
12
30
27
影
响
因
素
血流量(ml/min)
1200
200～250
50～100
50～100
50～100
透析液流量(ml/min）
500
65
6～7
6～7
透析时间(h/W）
15
40
168
168
滤过膜面积(m2)
1．6
1．0
2．2
2．2
2．2
注：HD 血液透析；IPD 间歇性腹膜透析；CAPD 持续非卧床腹膜透析；CCPD 持续循环式腹膜透析。
（六）腹膜透析的注意事项
1.无菌操作 腹膜透析插管和交换腹透液的操作过程中应严格无菌操作，尽量防止腹膜炎的发生。
2.检查待用透析液 市售的塑料袋装腹透液在运输和储存过程中可被损坏，引起细菌或霉菌等污染，使用前应仔细检查。一般认为，透析液中细菌生长超过106/ml时，才能看出混浊，颗粒状杂质必须大于50μm时，才能通过塑料袋发现。
3.儿童透析 每次交换组液体量为50/kg体重左右。
4.检查排出的透析液 透析过程中，如果发现排出的腹透液混浊，应做透析液常规、生化、细菌培养和药物敏感试验。一般应取保留在腹腔内时间最长的一组腹透液送检。此后立即加用抗生素，也有人建议无论有否腹腔感染，均应在腹透液内加用抗生素。
5.检查患者 急性肾功能衰竭的腹膜透析患者，应每天复查血电解质、血气和尿素氮、肌酐等肾功能指标，病情稳定后3天复查一次，并根据复查结果调整腹透液成分。长期腹膜透析病人应每月进行一次血生化检查（有病情变化时随时送检），包括血钾、钠、氯、钙、磷、镁、铝、碱性磷酸酶、肌酐、尿酸、尿素氮以及血pH值。第一次透析前以及每隔3～6个月复查SGPT、HBsAg、心电图、X线摄片（胸、手和骨盆X线片），必要时复查超声心动图和血脂。
三、腹膜透析的适应证与禁忌证
（一）适应证 ①各种原因引起的急性肾功能衰竭；②各种原因引起的慢性肾功能衰竭；③急性肺水肿以及某些难治的充血性心力衰竭；④严重的电解质和酸碱紊乱，尤其是高钾血症、高钙危象以及乳酸中毒；⑤可经腹膜透出的药物或毒物（表45-3）；⑥其他有低温、肝昏迷、胆红素血症、急性高尿酸血症、草酸过多症、胱氨酸过多症以及急性出血性胰腺炎。
（二）相对禁忌证 ①近期内做过腹部外科手术者，特别是接受造瘘手术的病人，因为此时有发生化学性腹膜炎的可能。但也有人报告开腹探查术2天后成功进行腹透的病例。②有较多腹部疤痕或腹壁感染者。③对于肌肉发达以及高代谢状态的病人，BUN升高大于50mg/（L·d）最好选用血透，如进行腹透，应增加透析频率和时间。④患者为急性或严重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能。⑤腹壁疝或腹股沟疝应先修补，待痊愈后方可进行腹透。裂孔疝时可采用小容量交换法进行透析。⑥对于有腹腔内感染的病人是否可立即进行腹透意见不一。对于急性细菌性腹膜炎的病人，部分人认为应控制感染后再做透析，但另一部分人认为可以立即进行腹透，在透析液内加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。对于真菌及结核性腹膜炎病人，多数人认为不宜采用腹膜透析。
表45-3 能从腹膜透析出的药物
1.抗生素类：
庆大霉素（Gentamycin），卡那霉素（Kanamycin），丁胺卡那（Amikacin），妥布霉素（Tobramycin），头孢噻啶（Cephalothin），头孢唑啉（Cephazolin），多粘菌素B（Polymyxin B），多粘菌素E（Polymyxin E），SMZ（Sulfamethoxazole），异烟肼（Rimifon），乙胺丁醇（Ethambutol），5-氟胞嘧啶（5-Fluorocytosine,5-FC）
2．解热镇痛剂：
阿司匹林（Aspirin），水杨酸盐类（Salicylates）
3．镇静剂：
苯巴比妥（Phenobarbital），环已烯巴比妥钠（Cyclonal sodium），安眠酮（Methaqualone ,又称海米那Hyminal），水合氯醛（Chloral hydrate），副醛（Paraledehyde），安宁（Meprobamate，又称眠尔通Miltown）
4．心血管系统用药：
奎尼丁（Quinidine），普鲁卡因酰胺（Procainamide），甲基多巴（Methydopa），硝普钠（Nitroprusside），苯妥英钠（Phenytoin）
5．化学药剂：
醋酸（Acetic acid），乙酰乙酸（Acetoacetic acid），甲醇（Methy alcohol），乙醇（Ethyl alcohol），异丙醇（Isopropanol），硼酸（Boric acid），砷（Arsenic），酮（Ketone），锂（Lithium），铊（Thallium），氚（Tritium），氟（Fluorine）
表45-4 常用滤过膜
材 料
产品名
赛璐珞 Cellulose Enka
醋酸纤维素膜 Celluolse Acetate Cordis Dow
聚丙烯腈 Polyacrylonitrile(PAN) Khone-Poulenc
聚甲基丙烯酸甲酯 Polymethylmethacrylate(PMMA) Asahi Toray
聚酰胺 Polyamide(PA) Gambro
聚砜 Polysulfon(PS) Amicon
聚碳酸酯 Polycarbonate(PC) Gambro
四、腹膜透析的并发症
（一）内科并发症
1.腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析中最常见的并发症，随着人们对于腹膜炎的重视，目前的发生率已越来越低。据统计，在透析12个病人月时，约有50%的病人未发生过腹膜炎。使用自动腹膜透析机的病人腹膜炎发生率较低。引起腹膜炎的细菌70%为革兰阳性球菌，其中2/3为表皮葡萄球菌，1/3为金黄色葡萄球菌；20%为革兰阴性杆菌，最常见的是肠杆菌和假单胞菌属；5%由真菌引起，最常见的为白色念珠菌。
2.肺部并发症 发生率为22%～25%。包括肺炎、肺不张、急性支气管炎、胸腔积液及呼吸骤停。主要发病原因是腹腔中的透析液使膈肌抬高影响肺活量，以及和部分病人长期卧床有关。平时应鼓励病人做深呼吸运动。如发生肺部并发症，除对症治疗外应将每组透析液减至1000ml。胸腔积液多见于右侧，可能和解剖上胸腹间淋巴管交通多在右侧有关，可用滑石粉或纤维蛋白胶粘剂注入胸腔造成胸膜粘连来治疗。
3.心血管并发症 发生率为15%。包括由于液体潴留引起的肺水肿，心力衰竭；由于液体排除过快，血容量迅速减少引起的低血压，以及心律失常，心脏停搏和高血压等。在透析过程中应该掌握好液体平衡，认真监测出入的腹透液量、体重、心率、血压和静脉压。根据病人情况，及时高速透析液内葡萄糖含量。另外对于口服洋地黄病人，要注意临床有无洋地黄中毒的表现，以及血生化（尤其血钾）、心电图及血洋地黄浓度的变化。
4.营养障碍 由于透析过程中丢失蛋白质、氨基酸及各种水溶性维生素，尤其在腹膜炎，体温升高和高渗液透析时丢失更甚，可以导致病人营养不良。因此，对于长期透析的病人，不仅饮食上要避免严格的蛋白限制，必要时要从静脉补充白蛋白、血浆和氨基酸。并应定期检测血浆蛋白及透出液的蛋白浓度。
5.疼痛及迷走神经反射 由于腹透管或透析液本身的pH、渗透压和腹透时加入的药物以及排液过快，均可刺激腹腔内神经引起腹痛及肩岬区疼痛。可以采用调整腹透管的位置或腹透液的成分来解决。如疼痛仍不缓解，可在腹透液内加入局麻药，剂量为2%利多卡因5ml或2%普鲁卡因6ml加入1L腹透液中。另外，在输入和排出腹透液时，有的病人会发生心动过缓、血压下降，呼吸困难等迷走神经反射，可以肌注阿托品，或减慢透析液流量。
（二）体内生化改变所致的并发症
1.高钠血症和低钠血症 高钠血症发生率为8.2%。由于水比溶质更易通过腹膜而被排出，故可使血中钠浓度升高，重者可以出现惊厥、昏迷。治疗上可采用钠浓度为130mmol/L的透析液进行腹透。
低钠血症较少见，发生率为22.2%。常和长期低钠饮食，或低钠透析液腹透有关。
2.低钾血症和高钾血症 低钾血症的发生率为10.3%。多与用无钾腹透液进行腹透而又忽视了监测血清钾的水平有关。另外，腹透液内含有多量葡萄糖和碱性药物导致血清钾向细胞内转移也是原因之一。此时如果病人服用洋地黄，常会发生致死的心律失常。
高钾血症发生率为6.0%，常由于在透析液内加钾错误所致，另外和钾摄入过多、无尿、酸中毒以及高分解代谢有关。
3.高糖血症和高渗昏迷 高糖血症发生率为8.6%，其原因除了应用高浓度葡萄糖进行透析外，还和尿毒症病人糖耐量减低有关。因此应尽量避免连续使用高渗透析液，同时定期测定病人血糖水平，以防发生高渗昏迷以致死亡。另外，用山梨醇代替葡萄糖来提高渗透压，也可发生高渗昏迷。治疗上除了停用高渗透析液外，还可加用胰岛素治疗。腹透液内加用胰岛素的剂量为8g葡萄糖加1u胰岛素。
4.平衡失调综合征 表现为头痛、呕吐、高血压、意识障碍、惊厥和昏迷。原因是细胞外液的氮和酸中毒纠正过快，而氮不易通过血脑屏障而致脑水肿。但腹透时此种情况较少见，如发生应暂时停止透析数日并对症治疗。
5.代谢性碱中毒 发生率为6.5%。当腹透液中含有相当于44.6mmol/L（HCO-3）的乳酸盐或醋酸盐时，有可能发生代谢性碱中毒，应用乳酸盐比应用醋酸盐时发生率高。
6.呼吸性碱中毒 由于腹压增加，呼吸频率加快，换气过度所致。
7.乳酸性酸中毒 用乳酸盐为缓冲剂进行腹透时，有时体内不能将乳酸盐代谢为碳酸盐而引起乳酸中毒。此种情况多发生在有肝脏病变者，但无肝病者也可发生。
（三）与技术操作有关的并发症
1.腹腔脏器损伤 穿刺引起膀胱、肠管、大血管、肝、脾等脏器损伤均有报告，但属罕见。穿刺前注意排空膀胱，腹腔内注入液体及避免在手术瘢痕区穿刺，损伤一般可以避免。
2.穿刺及切口部位出血 少量出血不用特殊处理，如形成血肿应清除血块，缝扎止血。如血液沿腹透管流入腹腔内，可使透出液呈血性，此时应在腹透液内加用肝素，以防形成血块将腹透管阻塞。
3.透析液外漏 多发生在切开法放置腹透管，腹膜或筋膜缝合不严密者。此时，液体可渗入腹壁或阴囊，或从皮肤切口流出，增加感染机会。为避免发生透析液外漏，在插管后立即进行透析时，开始注液量不宜过多。如出现漏液，注意保护皮肤周围清洁，防止继发感染。腹透仍可继续进行，但采用半卧位小量多次交换法。待4周后，透析管上的两个涤纶环被纤维组织包裹，皮下隧道封闭，漏液便自行停止。
4.皮肤及皮下隧道感染 由于腹透管是直接从皮肤处伸出的，加上有漏液、皮下涤纶环挤压引起坏死等因素，此处极易感染。如果感染沿腹透管播散，就可发生腹膜炎。因此如果局部皮肤红肿，应全身应用抗生素。如形成脓肿，应拔出导管，切开引流。
5.双向梗阻 指透析液既不能经腹透管进入腹腔，也不能从腹腔中排出。原因多由于腹透管扭曲（多在皮下隧道部位或肌层），纤维或血块堵塞导管。此时应拔管后安装新的透析管。
6.单向梗阻 腹透液能经腹透管进入腹腔内，但不能排出叫单向梗阻，是较常见的并发症之一。原因是多方面的。①腹透管放置不适或移位；②网膜或肠襻包裹导管；③便秘，原因不明，但解除便秘后梗阻可自行缓解；④麻痹性肠梗阻；⑤透析管侧孔被纤维蛋白凝块或血凝块堵塞，此种情况多发生在腹膜炎或腹透管置入初期；⑥腹腔粘连，有腹部外伤或手术史的病人，可由于腹透液存留在腹腔粘连的小腔内而导致引流困难；⑦导管连接系统故障，病人腹部与引流容器之间的落差要在30cm以上，过少可产生排液不畅。导管接头处松动漏气，或导管内出现气泡都会影响虹吸作用。
腹透病人如发生单项梗阻，可按下述步骤处理。①检查导管联接系统有无漏气，病人腹部与容器之间落差是否足够；②嘱病人在出液时不断变动体位，对导管移位、被包裹或腹腔粘连者可能有效；③在腹透液内加入肝素、尿激酶或链激酶，对侧孔被堵者可能有效（药物用量同腹膜炎时）；④侧孔堵塞时，还可用肝素盐水加压冲洗腹透管，剂量为2500u肝素加入30ml生理盐水；⑤缓泻药或灌肠，可用大黄3～5g口服或大黄10g加水700ml灌肠。即使没有便秘的病人也可以试用这种治疗；⑥部分病人的腹透管内形成较大的活瓣状凝块，入液时压力较高活瓣开放，出液时压力较低活瓣处于关闭状态，此时可用末端光滑的螺旋状金属丝或柔软的无创性导丝从腹透管外端插入，逐出管内凝块；⑦另置入一临时的腹透管专供排出液体，待原腹透管通畅后，再将此管拔除，在麻痹性肠梗阻，网膜包裹腹透管等情况时，可适用此方法；⑧如经上述处理均无效，则需拔除腹透管，重新插入新管。
1.丙烯腈和丁二烯D-A反应，氰基水解成酰胺，Hoffman降解成胺，催化加氢得到氨基环己烷
2.丙酮用丁基锂拔氢，和溴乙烷反应，NaBH4还原羰基得2-戊醇
第二个条件很苛刻，建议改用乙酰乙酸乙酯做原料
乙酸乙酯，是无色透明液体，浓度较高时有刺激性气味，易挥发，对空气敏感，能吸水分，水分能使其缓慢分解而呈酸性反应。能与氯仿、乙醇、丙酮和乙醚混溶，溶于水(10%ml/ml)。能溶解某些金属盐类（如氯化锂、氯化钴、氯化锌、氯化铁等）。相对密度0.902。熔点-83℃。沸点77℃。折光率1.3719。闪点7.2℃（开杯）。易燃。蒸气能与空气形成爆炸性混合物。半数致死量（大鼠，经口）11.3ml/kg。有刺激性。
（1）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸生成增加，因氧化过程不足而积累，导致血乳酸水平升高。这种酸中毒很常见。临床上伴有缺氧的病人休克、严重贫血、呼吸暂停、心脏停搏、CO中毒、氰化物中毒、癫痫发作及过于剧烈的运动、洒精中毒时的心脏呼吸抑制、严重肝病时肝脏对乳酸代谢障碍、糖尿病病人的糖氧化障碍、白血病时可能出现的恶性细胞糖酵解和加强等等均经常遇到。
乳酸酸中毒的特点：
血液中乳酸浓度升高，例如严重休克病人动脉血乳酸水平升高10倍以上。
血液中[乳酸-]/[丙酮酸-]比值增大（正常血浆乳酸浓度约1mmol/L，丙酮酸浓度约0.1mmol/L，二者比值为10：1）。
AG增大，血氯正常。故属于AG增加类正常血氯性代表谢性酸中毒。此种酸中毒血浆乳酸浓度常可超过6mmol/L，高者可达12mmol/L。[乳酸根－]是未测定负离子之一，其增加当使负离子间隙增加。这种病人丙酮酸也有增加。
（2）酮症酸中毒：酮症酸中毒（Ketoacidosis）是本体脂大量动用的情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体生成增加并超过了肝外利用量，因而出现酮血症。酮体包括丙酮、β－羟丁酸、乙酰乙酸，后两者是有机酸，导致代谢性酸中毒。这种酸中毒也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。
因胰岛素缺乏而发生糖尿病的病人，可以出现严重的酮症酸中毒，甚而致死。因为正常时人体胰岛素对抗脂解激素，使指解维持常量。当胰岛素缺乏时，脂解激素如ACTH、皮质醇、胰高血糖素及生长激素等的作用加强，大量激活脂肪细胞内的脂肪酶，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的过程加强，脂肪酸大量进入肝脏，肝脏则生酮显著增加。
肝脏生酮增加与肉毒碱酰基转移酶（Acylcarnitine transferase）活性升高有关。因为正常时胰岛素对比酶具有抑制性调节作用，当胰岛毒缺乏时此酶活性显著增强。这时进入肝脏的脂肪酸形成脂肪酰辅酶A（Fatty acyl- CoA）之后，在此酶作用下大量进入线粒体，经β－氧化而生成大量的乙酰辅酶A，乙酰辅酶A是合成酮体的基础物质。正常情况下，乙酰辅酶A经柠檬酸合成酶的催化与草酰乙酸缩合成柠檬酸而进入三羧酸循环，或经乙酰辅酶A羧化酶的作用生成丙二酰辅酶A而合成脂肪酸，因此乙酰辅酶A合成酮体的量是很少的，肝外完全可以利用。此外，糖尿病病人肝细胞中增多的脂肪酰辅酶A还能抑制柠檬酸合成酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性，使乙酰辅酶A进入三羧酸循环的通路不畅，同时也不易合成脂肪酸。这样就使大量乙酰辅酶a 肝内缩合成酮体。
非糖尿病病人的酮症酸中毒是糖原消耗补充不足，机体进而大量动用脂肪所致，如饥饿等。
2.肾脏排酸保碱功能障碍不论肾小管上皮细胞H＋排泌减少和碳酸氢盐生成减少还是肾小球滤过率严重下降，不论急性或慢性肾功能衰竭，均能引起肾性代谢性酸中毒。由于肾脏是机体酸碱平衡调节的最终保证，故肾衰的酸中毒更为严重，也是不得不采取血液透析措施的临床危重情况之一。
（1）肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产NH3及排H＋减少所致。正常肾小管上皮细胞内谷氨酰胺及氨基酸由血液供应，在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不断生成NH3，NH3弥散入管腔与肾小管上皮细胞分泌的H＋结合形成NH4+，使尿液pH值升高，这就能使H＋不断分泌入管腔，完成排酸过程。原尿中的Na+被NH4＋不断换回，与HCO3-相伴而重新入血成为NaHCO3。这就是肾小管的主要排酸保碱功能。当肾小管发生病变从而引起此功能严重障碍时，即可发生酸中毒。此类酸中毒因肾小球滤过功能无大变化，并无酸类的阴离子因滤过障碍而在体内潴留，其特点为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。也就是说HPO4=、SO4=等阴离子没有潴留，故AG不增加，而HCO3-重吸收不足，则由另一种容易调节的阴离子Cl-代替，从而血氯上升。
肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍，则一般当肾小球滤过率不足正常的20％时，血浆中未测定阴离子HPO3=、SO4=和一些有机酸均可因潴留而增多。这时的特点是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。HPO4=滤出减少，可以使可滴定酸排出减少，从而导致H＋在体内潴留。
（2）碳酸酐酶抑制剂：例如使用乙酰唑胺作为利尿时，由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使CO2＋H2O→H2CO3→H＋＋HCO3-反应减弱，H+分泌减少，HCO3-重吸收减少，从而导致AG正常类高血氯性酸中毒。此时Na+、K+、HCO3-从尿中排出高于正常，可起利尿作用，用药时间长要注意上述类型酸中毒。
（3）肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。目前按其发病机理可分四型。
Ⅰ型－远端肾小管性酸中毒（Distal RTA）。是远端小管排H＋障碍引起的。此时远端小管不能形成并维持正常管内与管周液的H＋陡峭浓度差。小管上皮细胞形成H2CO3障碍，且管腔内H+还可弥散回管周液。它可能是肾小管上皮细胞排H+的一系列结构、功能和代谢的不正常引起的。其病因有原发性、自身免疫性、肾钙化、药物中毒（两性霉素B、甲苯、锂化合物、某些镇痛剂及麻醉剂）、肾盂肾炎、尿路阻塞、肾移植、麻疯、遗传性疾病、肝硬化等。
Ⅱ型—近端肾小管性酸中毒（Proximal RTA）。是近端小管重吸收HCO3-障碍引起的。此时尿中有大量HCO3-排出，血浆HCO3-降低。如果我们人为地将这类病人的血浆HCO3-升至正常水平并维持之，即可到肾丢失HCO3-超过滤过量的15％，这是一个很大的量。因此可导致严重酸中毒。当血浆HCO3-显著下降，酸中毒严重时，病人尿中HCO3-也就很少了，用上述办法方可观测到其障碍之所在。此型RTA的发病机理可能系主动转运的能量不足所致，多系遗传性的代谢障碍。
Ⅲ型－即Ⅰ－Ⅱ混合型，既有远端小管酸化尿的功能障碍，也有近端曲管重吸收HCO3-的障碍。
Ⅳ型－据目前资料认为系远端曲管阳离子交换障碍所致。此时管腔膜对H+通过有障碍。病人有低肾素性低醛固酮血症，高血钾。K+高时，与H+竞争，也使肾NH4+排出下降，H+潴留。常见于醛固酮缺乏症、肾脏对醛固酮反应性降低或其他如Ⅰ型或Ⅱ型的一些原因引起。
（4）肾上腺皮质功能低下（阿狄森氏病）：一方面由于肾血流量下降，缓冲物质滤过减少，形成可滴定酸少；另一方面由于Na+重吸收减少，NH3和H+的排出也就减少，因为Na+的重吸收与NH3及H+的排出之间存在着一个交换关系。
3.肾外失碱肠液、胰液和胆汁中的[HCO3-]均高于血浆中的[HCO3-]水平。故当腹泻、肠瘘、肠道减压吸引等时，可因大量丢失[HCO3-]而引起AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。输尿管乙状结肠吻合术后亦可丢失大量HCO3-而导致此类型酸中毒,其机理可能是Cl-被动重吸收而HCO3-大量排出，即Cl-－HCO3-交换所致。
4.酸或成酸性药物摄入或输入过多 氯化铵在肝脏内能分解生成氨和盐酸，用此祛痰剂日久量大可引起酸中毒。NH4Cl→NH3＋H+＋Cl-。为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。氯化钙使用日久量大亦能导致此类酸中毒，其机制是Ca++在肠中吸收少，而Cl-与H+相伴随而被吸收，其量多于Ca++，Ca++能在肠内与缓冲碱之一的HPO4=相结合，使HPO4=吸收减少。Ca++也能与H2PO4-相结合生成不吸收的Ca3（PO4）2和H+，而H+伴随Cl-而被吸收。
水杨酸制剂如阿斯匹林（乙酰水杨酸）在体内可迅速分解成水杨酸，它是一个有机酸，消耗血浆的HCO3-，引起AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。
甲醇中毒时由于甲醇在体内代谢生成甲酸，可引起严重酸中毒，有的病例报告血pH可降至6.8。误饮含甲醇的工业酒精或将甲醇当作酒精饮用者可造成中毒。我国1987年曾发生过大批中毒病例。除甲醇的其它中毒危害外，AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒是急性中毒的重要死亡原因之一。积极作用NaHCO3抢救的道理就在于此。
酸性食物如蛋白质代谢最终可形成硫酸、酮酸等，当然，在正常人并无问题。但是当肾功能低下时，高蛋白饮食是可能导致代谢性酸中毒的。这也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。
输注氨基酸溶液或水解蛋白溶液过多时，亦可引起代谢性酸中毒，特别是氨基酸的盐酸盐，在代谢中会分解出HCl来。这些溶液制备时pH值均调至7.4，但其盐酸盐能在代谢中分解出盐酸这一点仍需注意。临床上根据情况给病人补充一定量NaHCO3的道理就在于此。
5.稀释性酸中毒大量输入生理盐水，可以稀释体内的HCO3-并使Cl-增加，因而引起AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。
0.897 g/cm³。
乙酸乙酯是乙酸中的羧基被乙氧基取代而生成的化合物，结构简式为CH3COOCH2CH3。
低毒性，有甜味，浓度较高时有刺激性气味，易挥发，具有优异的溶解性、快干性，用途广泛，是一种重要的有机化工原料和工业溶剂。属于一级易燃品，应贮于低温通风处，远离火种火源。实验室一般通过乙酸和乙醇的酯化反应来制取。
乙酸乙酯也能发生醇解、氨解、酯交换、还原等一般酯的共同反应。金属钠存在下自行缩合，生成3-羟基-2-丁酮或乙酰乙酸乙酯；与Grignard试剂反应生成酮，进一步反应得到叔醇。乙酸乙酯对热比较稳定，290℃加热8~10小时无变化。
通过红热的铁管时分解成乙烯和乙酸，通过加热到300~350℃的锌粉分解成氢、一氧化碳、二氧化碳、丙酮和乙烯，360℃通过脱水的氧化铝可分解为水、乙烯、二氧化碳和丙酮。乙酸乙酯经紫外线照射分解生成55%一氧化碳，14%二氧化碳和31%氢或甲烷等可燃性气体。与臭氧反应生成乙醛和乙酸。
气态卤化氢与乙酸乙酯发生反应，生成卤代乙烷和乙酸。其中碘化氢最易反应，氯化氢在常温下则需加压才发生分解，与五氯化磷一起加热到150℃，生成氯乙烷和乙酰氯。乙酸乙酯与金属盐类生成各种结晶性的复合物。这些复合物溶于无水乙醇而不溶于乙酸乙酯，且遇水容易水解。
主要用途
1、 硝酸纤维素、假漆、瓷漆、飞机翼布涂料等的溶剂、合成无烟火药、人造皮革、照相用底片、电极板、人造丝、香水、清洁纺织品、制药时添加香味。
2、 用于食品上之合成香料。
3、 作为N-亚硝基双乙醇胺的萃取溶剂。
4、 隐形眼镜的除霉。
5、 涂料塑胶的溶剂及其他溶剂。
6、 在纺织工业中可用作清洗剂。
7、 在食品工业中可作为特殊改性酒精的香味萃取剂。
8、 还用作制药过程和有机酸的萃取剂。
9、 可将咖啡豆内含的咖啡因萃取出来，以制成低咖啡因咖啡豆。
以上内容参考：百度百科-乙酸乙酯
酯缩合反应、含有α-氢的酯在醇钠等碱性缩合剂作用下发生缩合作用，失去一分子醇得到β-酮酸酯。如2分子乙酸乙酯在金属钠和少量乙醇作用下发生缩合得到乙酰乙酸乙酯。
乙酸乙酯的α-氢酸性很弱（pKa-24.5),而乙醇钠又是一个相对较弱的碱（乙醇的pKa~15.9），因此，乙酸乙酯与乙醇钠作用所形成的负离子在平衡体系是很少的。
但由于最后产物乙酰乙酸乙酯是一个比较强的酸，能与乙醇钠作用形成稳定的负离子，从而使平衡朝产物方向移动。所以，尽管反应体系中的乙酸乙酯负离子浓度很低，但一形成后，就不断地反应，结果反应还是可以顺利完成。
常用的碱性缩合剂除乙醇钠外，还有叔丁醇钾、叔丁醇钠、氢化钾、氢化钠、三苯甲基钠、二异丙氨基锂（LDA)和Grignard试剂等。
如果酯的α-碳上只有一个氢原子，由于酸性太弱，用乙醇钠难于形成负离子，需要用较强的碱才能把酯变为负离子。如异丁酸乙酯在三苯甲基钠作用下，可以进行缩合，而在乙醇钠作用下则不能发生反应：
两种不同的酯也能发生酯缩合，理论上可得到四种不同的产物，称为混合酯缩合，在制备上没有太大意义。
如果其中一个酯分子中既无α-氢原子，而且烷氧羰基又比较活泼时，则仅生成一种缩合产物。如苯甲酸酯、甲酸酯、草酸酯、碳酸酯等。与其它含α-氢原子的酯反应时，都只生成一种缩合产物。实际上这个反应不限于酯类自身的缩合，酯与含活泼亚甲基的化合物都可以发生这样的缩合反应，这个反应可以用下列通式表示：
（1）在干燥的圆底烧瓶中放入约5g金属钠（以吸去表面煤油）和约25ml二甲苯，用胶塞塞好，加热至钠熔化。然后趁热用力振荡，可得到细粒状的钠珠。
①制得细粒状钠珠的目的？②其中加入二甲苯的作用是？若无二甲苯，改用四氯化碳是否可以？说明理由
（2）将烧瓶中二甲苯小心倾出，迅速加入55ml乙酸乙酯，装上带有一根长玻璃导管的单孔胶塞，并在导管上端接一干燥关，这时反应开始，缓缓加热，保持瓶中混合液微沸状态，在实验中，使用烧瓶必须干燥，原料乙酸乙酯必须无水。
①烧瓶及原料无水的原因?②烧瓶配长导管的作用?③导管接干燥管的目的？
（3）带金属钠完全反应后，向烧瓶中加入约等体积的饱和食盐水，振荡，静置，然后分离出乙酰乙酸乙酯。
①加入饱和食盐水的目的?②分离乙酰乙酸乙酯的主要仪器（填最主要的一种）
（4）向分离出的乙酰乙酸乙酯中加入无水硫酸钠固体，振荡后静置，并过滤除去残渣，将滤液减压蒸馏，即可收集到产品约14g(0.1mol)。
①加入无水硫酸钠固体的作用是?②实验最后产品远少于完全转化的理论产值37g，除反应过程中的损耗外，主要原因是？
会被强氧化性物质氧化，如臭氧、高锰酸钾等；使溴水褪色（加成），使酸性高锰酸钾褪色（加成）与亲核试剂加成
羟基：和氢卤酸取代；醇羟基-CH2OH氧化可为醛；和酸会发生酯化反应。羟基直接连在苯环上的是酚，可以发生氧化反应和跟溴水的取代反应。 催化氧化成醛酮，能消去，酯化，可与Na反应，可发生硝化 ．
卤素原子：水解，被羟基取代；羟基:断氧氢键可和钠等置换氢气,和酸脂化,氧化成醛
酚:酸性,和溴水取代,氧化
醚基:碳氧键断开加成，和极性试剂反应时在碳氧键断开，类似加成。
醛基:氧化,加成,和苯酚生成酚醛树脂，氧化成羧基；还原成醇羟基；2个醛在碱性环境下加成。 能被氧化成酸，能被还原成醇，能与银氨溶液反应生成银镜
羰基:加成 （醛基，羧基在其他条说）加氢还原酰卤水解、取代
羧基:脂化,酸性 在强的还原剂如氢化锂铝下加氢还原；和醇会发生酯化反应；可与NaOH反应的、可与Na反应的
胺基:水解
酯基：可发生水解的
苯环：加成，取代，硝化，磺化
苯酚：可与NaOH反应的、可与Na反应的，在空气中可发生氧化，与溴水生成沉淀
甲苯：与酸性高锰酸钾反应褪色，取代，加成等
高级脂肪酸：可与NaOH反应的、可与Na反应的，酯化
高中化学中，学得泾的衍生物不多，一般要知道的性质如下：
1。卤化烃：官能团，卤原子
在碱的溶液中发生“水解反应”，生成醇
在碱的醇溶液中发生“消去反应”，得到不饱和烃
2。醇：官能团，醇羟基
能与钠反应，产生氢气
能发生消去得到不饱和烃（与羟基相连的碳直接相连的碳原子上如果没有氢原子，不能发生消去）
能与羧酸发生酯化反应
能被催化氧化成醛（伯醇氧化成醛，仲醇氧化成酮，叔醇不能被催化氧化）
3。醛：官能团，醛基
能与银氨溶液发生银镜反应
能与新制的氢氧化铜溶液反应生成红色沉淀
能被氧化成羧酸
能被加氢还原成醇
4。酚，官能团，酚羟基
具有酸性
能钠反应得到氢气
酚羟基使苯环性质更活泼，苯环上易发生取代，酚羟基在苯环上是邻对位定位基
能与羧酸发生酯化
5。羧酸，官能团，羧基
具有酸性（一般酸性强于碳酸）
能与钠反应得到氢气
不能被还原成醛（注意是“不能”）
能与醇发生酯化反应
6。酯，官能团，酯基
能发生水解得到酸和醇
高中有机化学知识小结 --------------------官能团
化合物类别 结构 名称 实例
烯烃 C=C 双键 CH2=CH2，乙烯
炔烃 C≡C 叁键 CH≡CH，乙炔
卤代烃 -X 卤素 C2H5Br，溴乙烷
烷基 -R 烷基 CH3-C6H5，甲苯
醇 R-OH 羟基 C2H5OH，乙醇
硫醇 R-SH 巯基 C2H5OH，乙硫醇
酚 Ar-OH 酚羟基 C6H5OH，苯酚
醚 R-O-R' 醚键，氧杂 C2H5OC2H5，乙醚
硫醚 R-S-R' 硫醚键，硫杂 C2H5SC2H5，乙硫醚
醛 -CHO 醛基 C2H5CHO，丙醛
酮 -CO- 羰基，氧代 CH3COCH3，丙酮
RCO- 酰基 CH3COCH2COC2H5，乙酰乙酸乙酯
羧酸 -COOH 羧基 C2H5COOH，丙酸
酰卤 -COCl 酰卤 CH3COCl，乙酰氯
酰胺 -CONH2 酰胺 CH3CONH2，乙酰胺
酯 R-COO-R' 酯基 CH3COOC2H5，乙酸乙酯
硝基化合物 -NO2 硝基 C6H5NO2，硝基苯
腈 -CN 氰基 CH3CN，乙腈
胺 -NH2 氨基 C6H5-NH2，苯胺
[注：伯胺，RNH2 仲胺，R2NH 叔胺，R3N 季胺，R4N+ ]
偶氮化合物 R-N=N-R' 偶氮基 C6H5N=NC6H5，偶氮苯
磺酸 -SO3H 磺酸基 C6H5SO3H，苯磺酸
巯（qiu）基 -SH
硫醚 R-S-R
烷基（甲基.........）
氨基 -NH2
伯、仲、叔氨基
以上资料是从我老师那儿找的。有空加我Q
