海绵状静脉血管畸形
大型海绵状静脉畸形硬化治疗静脉畸形和血管瘤概念的区别
静脉畸形的病理学特点是：扩张的静脉管腔，菲薄的管壁，以及不活跃的血管内皮细胞和平滑肌层的缺失。长期以来，血管瘤和脉管畸形的概念在国内依然混淆不清，静脉畸形和动静脉畸形分别被称为海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。 Mulliken在1982提出了按照血管内皮细胞的特征区分脉管畸形和血管瘤。1996年罗马国际血管畸形外科大会正式确定了该分型。 North （1） 在2000年发现了血管瘤的特征性蛋白GLUT-1（erythrocyte-type glucose transporter protein）。它被认为是目前血管瘤诊断中的唯一特征性表达的蛋白。但是对于脉管畸形的内皮细胞活性的争议依然存在。 Wautier （2） 通过对动静脉畸形的内皮细胞进行细胞培养，发现其增殖能力明显强于对照组。神经外科领域 （ 3） 对静脉畸形和动静脉畸形进行了免疫组织化学的研究， 发现 VEGF （Vascular endothelial growth factor）表达为阳性, 内皮细胞有增殖能力。但是胡琼华 （4） 对脉管畸形血清中的VEGF进行免疫组织化学研究，林晓曦 （5） 利用免疫组织化学研究了PCNDA在脉管畸形中表达均为阴性。 Hein （6） 认为导致脉管畸形中的内皮细胞的增殖能力的表现其实是一种对早先存在的血管畸形出现血管增生的反应，往往是因为血栓和创伤引起的。 目前对于静脉畸形的临床诊断主要通过病史和体检，MRI血管造影检查被认为是诊断静脉畸形的最佳方法.
常用硬化剂 目前常用的硬化剂有无水乙醇（ ethanol）、平阳霉素 （Pingyangmycin） 、纤维蛋白胶(fribrin glue)、鱼肝油酸钠(sodium morrhuate)、争光霉素（Bleomycin）等。无水乙醇对静脉畸形的治疗机理是通过血凝块的形成，使血管壁形成坏死组织、炎症组织；并且逐渐形成疤痕纤维化增加了血管壁的纤维结缔组织，导致血管壁塌陷闭合，病灶也逐渐缩小。 平阳霉素 是从平阳链球菌（streptomycin pingyangensisn,SP）产生的15种博莱霉素组分中筛选出来的抗肿瘤抗生素、其成分与Bleomycin A5相似，作用机理都是抑止DNA合成和切断DNA链，局部注射后可影响到血窦内皮细胞代谢功能，使其变性坏死并形成纤维化，最终使病灶逐渐衰退治愈，其与博莱霉素相比有较好的临床疗效和较轻的并发症。
无水乙醇和平阳霉素联合治疗 利用平阳霉素进行静脉畸形治疗的报道在国内逐渐增多，认为平阳霉素对静脉畸形治疗优于鱼肝油酸钠 （ 7） 。硬化剂治疗静脉畸形尤其是大型病灶，因为硬化剂的流失导致了治疗效果的不肯定。因为平阳霉素的治疗机理主要是通过影响内皮细胞的代谢过程 ,不能改变病灶的血流动力学；而实际上大型静脉畸形病灶的引流静脉粗大、血流量大，使平阳霉素较难在血窦里停留。我们随机对本组大型静脉畸形病例中5例进行单纯平阳霉素治疗2次，均无效。
欧阳天祥 （ 8） 利用瘤体内压监测装置指导下进行无水乙醇联合明矾治疗，发现无水乙醇可以很好的降低回流静脉的流速。 Yakes WF (9) 等报道使用无水乙醇治疗有效率为85%； Hein 报道无水乙醇有效率在 72％。本组病例我们有效率为100％，和国外的统计资料和我们以往的统计资料比较（数据未列），合用平阳霉素在疗效上可能优于单独使用无水乙醇。Beatriz (10) 认为单纯利用无水乙醇治疗静脉畸形除了并发症较多皮肤破溃和疤痕占13%，另外还有血栓、感染、暂时性的神经麻痹，血红蛋白尿等，而且用量较大时常遗留较大的硬结难以退却。以往我们均采用无水乙醇联合手术治疗，患者往往有明显的疤痕，甚至神经损伤，很难达到美容效果。该技术中无水乙醇通过减慢血流速度，让平阳霉素可以停留在血窦中。在减少无水乙醇的用量的同时更好发挥了平阳霉素作用时间长的优点。本组治疗中所有病例都出现术后的肿胀；1例患者出现皮肤坏死，虽然存在残留的硬结，但一般在2～3个月后都逐渐消退。
对于手部静脉畸形的治疗应该采取慎重的态度，本组 8例四肢患者中就有2例患者出现了远端的肢端坏死。原因可能静脉畸形往往可能合并一些无临床表现的微小动静脉漏，栓子很可能进入动脉系统。而指端的血管较细，又没有形成动脉网，所以较之头面部和躯干更容易形成完全栓塞。
硬化治疗静脉畸形的效果不但决定于病灶的大小和静脉回流的速度，而且和病灶间隙多少有关。静脉回流速度的过快往往可能同时存在动静脉漏而应该归入动静脉畸形。在大小相近的病例中，多个间隙的病灶硬化剂治疗的效果较差。这因为分散的病灶要求的治疗次数明显增加，而且一些分散的病灶往往没有完全扩张，影响穿刺的精确。对于这类病人一般采取门诊随访，如果有病灶进一步扩张，再行硬化剂治疗。我们近期在彩色多普勒介导下对一些小的病灶进行更加精确的介入治疗取得了较好的效果，但有待于进一步的提高病例数。
操作要点 ：无水乙醇注射的要点是 ① 注射无水乙醇以前，尽可能将病灶内的静脉血大部分抽出使病灶塌陷，有利于大致估计无水乙醇的用量和避免无水乙醇的稀释使疗效下降。 ② 无水乙醇注射时要注意：1、确定回抽有静脉血 2、进针深度必须远在真皮层下 3、硬化剂必须逐步加量。 ③ 注射无水乙醇后，要确保减慢了畸形静脉的回流速度，再注射平阳霉素使其在病灶中停留成为了可能。对于无水乙醇作用效果的简单判断，我们总结是：病灶出现较明显的硬块，回抽可见小血栓形成，可以发现从穿刺针回流出来的血流速度变慢。 ④ 同时加强影像学辅助介入治疗。Takashi Yamaki (11) 第一次的彩色多普勒的介导下进行了经皮穿刺畸形静脉内注射无水乙醇。 本组病例中5例患者进行了彩色多普勒介导治疗，均获得很满意的效果。我们认为利用影像学技术进行辅助介入治疗，可以减少穿刺次数，提高穿刺的精确性避免硬化剂误入动脉系统， 同时利用B超三维重建可以大致的估计硬化剂使用量。目前随着C臂的3.0核磁共振的出现，使得即时三维模拟成像介入治疗静脉畸形成为了可能。 ⑤ 治疗过程中医患双方都应该了解其治疗疗程较长，需反复治疗的特点。多数治愈患者术后肿胀均很明显，这虽然延长了术后恢复的时间，但却也是一种治疗效果的体现。
适应症： 随着新的硬化剂出现，影像学辅助技术的提高，硬化剂的适应症范围肯定逐步在扩展。就目前我们的经验认为： ⑴ 颌面部的大型静脉畸形基本上可以用硬化剂治愈，而且并发症极少； ⑵ 对于手指静脉畸形的治疗硬化剂应该十分慎重，很容易引起皮肤的坏死甚至手指的坏死 ⑶ ⑷ 对于一些较表浅的病灶硬化剂治疗容易引起皮肤的坏死、疤痕的形成；对一些由大量的散在、小血窦构成的静脉畸形也不适合硬化剂治疗。
总结
静脉畸形作为一种先天性的脉管畸形疾病发展比较缓慢，它对大多数患者的危害主要表现在外观的破坏。所以可以预测以达到最佳美容效果为目的的微创，甚至是无创的非手术治疗必将是该疾病治疗的最终方向。通过无水乙醇栓塞引流静脉联合平阳霉素治疗可以使一部分患者达到最理想的美容效果，是目前大型静脉畸形较理想的治疗方法之一。硬化剂治疗的精确性，微创性是今后发展的方向，而影像学辅助介导技术尤其是3.0核磁共振下进行介导穿刺治疗将为其提供有力的支持，另外利用强脉冲光（IPL）对表浅曲张静脉治疗也是研究的热门方向。
参考文献 :
1.North PE, Waner M, Mizeracki A, et al . Glut-1:A newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. [J] Hum.pathol. 2000, 31（5）:11
2.Wautier MP, Boval B,Chappey O,et al. Cultured endothelial cells from human arteriovenous malformations have defective growth regulation. [J] Blood,1999,94(6):2020
3.Ryunosuke U, Nikolay I B,NG PY, et al . Expression of endothelial cell angiogenesis receptors in human cerebrovascular malformations. [J] Neurosurgery 2001, 48(2): 359
4．胡琼华，林晓曦，王炜. 血管瘤患者血清中VEGF的定量检测及其意义. [J] 中华整形外科杂志,2002,18(2)：98.
5．林晓曦，王炜,钱文牛等. 增殖细胞核抗原在血管瘤和血管畸形组织中的表达.[J] 中华烧伤整形外科杂志，1998,14(1):19
6．Hein KD, Mulliken JB, Kozakewich HPW, et al. Venous malformations of skeletal muscle.[J] Plast reconstr surg 2002110(2):1625
7．郑家伟. 陈传俊. 张志愿. 平阳霉素瘤内注射治疗口腔颌面部血管瘤、血管畸形的系统评价 [J] 中国口腔颌面外科杂志 20031(2):102
8．欧阳天祥，郭恩谭，海绵状血管瘤内压监测指导栓塞及硬化剂注射治疗 [J] 中华整形烧伤外科杂志 1997；13（3）：171
9．Yakes WF, Luethke JM, Parker SH, et al. Ethanol embolization of vascular malformations .[J] Radiographies 1990；10(5):787
10.Beatriz,Berenguer,PatriciaE.Sclerothera py of craniofacial venous malformations:complications and results.[J] Plast reconstr surg 1999104(1):1
11.Takashi Yamaki, Motohiro Nozaki，Kenji sasaki. Color duplex-guided sclerotherapy for the treatment of venous malformations.[J] Dermatol surg 200026(4):323
再有：http://www.qhdgryy.com/yxzh/Print.asp?ArticleID=778
酒精是一种无色透明、易挥发，易燃烧，不导电的液体。酒精的功效有很多，其中作为医用酒精使用的时候更多，作为医用酒精，它不仅可以起到消毒的作用，还可以作为物理降温的工具，对高烧患者进行物理降温。下面，妈网百科带大家了解一下酒精的具体作用有哪些。酒精的用途一：灭菌消毒70%-75%的酒精用于灭菌消毒，用于包括皮肤消毒、医疗器械消毒、碘酒的脱碘等。酒精的用途二：预防褥疮40%-50%的酒精用于预防褥疮，长期卧床患者的背、腰、臀部因长期受压可引发褥疮，而且褥疮一旦形成很难愈合；其预防的方法就是要勤翻身、勤擦洗、勤按摩。按摩时，护理人员会将少40%-50%的酒精倒入手中，均匀地按摩患者受压部位，以达到促进局部血液循环，防止褥疮形成的目的。酒精的用途三：物理退热25%-50%的酒精用于物理退热，高烧患者除药物治疗外，最简易、有效、安全的降温方法就是用25%-50%酒精擦浴的物理降温方法。用酒精擦洗患者皮肤时，不仅可刺激高烧患者的皮肤血管扩张，增加皮肤的散热能力；还由于其具有挥发性，可吸收并带走大量的热量，使体温下降、症状缓解。酒精的用途四：酒精可促进癌细胞转移。
静脉搏注射是指自静脉搏注入药液的一种注射方法。适用于药物不宜口服、皮下或肌内注射时，需要迅速发生药效时；做诊断性检查时，如肝、肾、胆囊等X线摄片前，由静脉注入药物；静脉营养治疗时。对不能经静脉途径给的药品禁用静脉注射。静脉注射时，因药物直接注入血液内，故立即出现药理作用；另一方面，由于药物本身的作用、注入量、压力、PH值等，可对血管壁及其周围组织产生影响，甚至引起血栓等。因此，静脉注射庆严格执行技术操作规范。
静脉注射前应做好如下准备工作：注射盘内另加无菌注射器（根据药洲量选用），针头为6.5—7号或头皮针或留置针与静脉帽，止血带，小垫枕，按医嘱备药物。病人取坐位或卧位暴露注射部位。对长期静脉给药者，为保护血管，应有计划地自远心端到近端选择血管进行注射。常用的为四肢浅静脉（包括贵要静脉、正中静脉、头静脉和手背、足背、踝部等处），小儿多采用头皮殂脉。
静脉注射的操作程序：备齐用物携至床边，核对，身病人解释，以取得合作；排出已抽好芗之注射器内空气，针头套上安瓿或以针套保护好；选择合适静脉，以手指探明静脉方向及深浅；在穿刺部位的肢体下垫小枕，在穿刺部位上方约5cm处扎紧止血带（止血带末端向上）。用2%碘酸消毒皮肤，待干后以70%乙醇脱碘或单独使用络合碘消毒皮肤，嘱病人握拳，使静脉充盈；穿刺时，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，针头斜面向上，针头和皮肤呈20度，自静脉搏上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入，见回血，证明针头已入静脉，可再顺静脉进针少许。松开止血带，嘱病人松拳，固定针头，再按压穿刺点处片刻，以制止局部渗血。安置病人，清理用物。
在施行静脉注射时应注意下列问题：
（1）注射时，选择粗直、弹性好、不易滑动、避开关节和静脉瓣且易固定的静脉。
（2）需长期静脉给药者，为了保护静脉，应有次序地先下而上，由远心端到近端地选择血管，进行注射。
（3）根据病情及药物性质，掌握注入药物的速度，观察注射局部和全身反应，并随时听取病人的主诉。
（4）对组织有强烈刺激的药物，应另备帛有生理盐水的注射器和头皮针，注射时先做穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下注射器（针头不动），调换抽有药液的注射器进行注射，以防止药物外溢于组织内而发生坏死，如有刺激性的药液外渗，应立即处理，以防造成组织坏死。可用0.25%普鲁卡因进行局部封闭，如果是碱性药液外渗，可加入适量维生素C封闭。
（5）若注药过程病人诉疼痛或局部隆起，回抽不见回血，表明针头已滑出血管或穿透血管壁，应立即拔出针头，更换部位，另换无菌针头重新注射。
医务人员在执行上述操作过程中，违反操作规程，有下列情形之一，直接造成病员死亡、残疾或组织器官损伤导致功能障碍的，可定为医疗事故。
1、未正确掌握适应症或/和禁忌症。
2、违反操作规程，引起严重感染，如因注射器械消毒不彻底引起菌血症。
3、药液向血管周围漏出引起的组织操作，观察不细致，未及时正确地处理。
4、违反操作规程，操作中空气进入静脉，出现空气栓塞。
5、因注射速度快、注入量大加重循环系统负荷，诱发心力衰竭。
6、药液误注入动、静脉；
7、因注射药本身的药理作用而出现的全身症状（药物中毒）。
静脉注射法是将药液注入静脉的方法。
（一）目的
1．药物不宜口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时，可采用静脉注射法。
2．药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其它注射方法。
3．作诊断、试验检查时，由静脉注入药物，如为肝、肾、胆囊等X线摄片。
4．输液和输血。
5．用于静脉营养治疗。
（二）部位
常用的有肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉，或手背、足背、踝部等处浅静脉（图10－14）。
（三）用物
注射盘内无菌注射器（根据药液量选用），针头6.2－7号或头皮针，止血带，治疗巾或一次性纸巾。按医嘱备药物。
（四）操作方法
1．将备齐用物携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。
2．用注射器吸取药液，排尽空气，套上安瓿。
3．选择合适静脉，以手指探明静脉方向及深浅，在穿刺部位的肢体下垫治疗巾或纸巾，在穿刺部位的上方（近心端）约6cm处扎紧止血带，用2％碘酊消毒皮肤，待干后以70％酒精脱碘，嘱病人握拳，使静脉充盈。
4．穿刺时，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，针头斜面向上，针头和皮肤呈20度角，由静脉上方或侧方刺入皮下（图10－15），再沿静脉方向潜行刺入。
5．见回血，证实针头已入静脉，可再顺静脉进针少许，松开止血带，嘱病人松拳，固定针头，缓慢注入药液（图10－16）。
6．在注射过程中，若局部肿胀疼痛, 提示针头滑出静脉，应拔出针头更换部位，重新注射。
7．注射毕，以消毒棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，嘱病人屈肘按压片刻。清理用物。
8．注意事项
（1）注射时应选择粗直、弹性好、不易滑动的静脉。如需长期静脉给药者，应由远心端到近心端进行注射。
（2）根据病情及药物性质，掌握注入药液的速度，并随时听取病人的主诉，观察体征及其病情变化。
（3）对组织有强烈刺激的药物，注射前应先作穿刺，注入少量等渗盐水，证实针头确在血管内，再推注药物，以防药液外溢于组织内而发生坏死。
9．静脉注射常见失败的原因（图10－17）。
（1）针头斜面一半在血管内，一半在血管外，回血断断续续，注药时溢出至皮下，皮肤隆起，病人局部疼痛。
（2）针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，见有回血，但推药不畅，部分药液溢出至深层组织。
（3）针头刺入过深，穿透对侧血管壁，药物注入深部组织，有痛感，没有回血，如只推注少量药液，局部不一定隆起。
五、股静脉注射法
（一）目的 常用于急救时作加压输液、输血或采集血标本。
（二）部位 股三角区，在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线的中点为股动脉，股动脉内侧0.5cm为股静脉
（三）用物 注射盘内10ml或20ml无菌干燥注射器、纱布、试管。
（四）操作方法
1．病人平卧，下肢伸直略外展，局部常规消毒，待干。
2．术者消毒左手食指和中指，然后于股三角区扪股动脉搏动，或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，再消毒穿刺点及术者手指，并用左手手指加以固定。
3．右手持注射器，针头和皮肤呈90度或45度角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红色血提示已达股静脉，固定针头，根据需要采取血标本或注射药物。
4．抽血或注射毕，局部用无菌纱布加压止血3－5分钟，确认无出血，方可离开。清理用物。
（五）注意事项
（1）严格执行无菌操作规程，防止感染。
（2）抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5－10分钟，直至无出血为至。
六、动脉穿刺注射法
（一）目的 作血液气体分析；重度休克，须经动脉输入血液以增加有效血容量；施行某些特殊检查（如脑血管造影）；施行某些治疗（注射抗癌药物）。
（二）部位 采集血标本常用桡动脉与股动脉。桡动脉穿刺点位于前臂掌侧腕关节上2cm、动脉搏动明显处。股动脉穿刺点见前面。
（三）用物 注射盘内加无菌的5ml或10ml干燥注射器，7号针头及标本容器，手套。若作治疗、检查，另备药液。
（四）操作方法 充分暴露穿刺部位，常规消毒，范围要广泛，术者立于穿刺侧，戴手套或用2％碘酊与70％乙醇消毒左手食指和中指，以固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈40度刺入动脉，见有鲜红色回血，右手固定穿刺针的方向及深度，左手以最快的速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压止血5－10分钟。
（五）注意事项
1．严格执行无菌技术，以防感染。
2．有出血倾向者，谨慎应用。
复习思考题
1.请叙述注射原则有哪些？
2.注射分哪几种？试述常用的注射部位和操作方法？
3.试述皮下和肌内注射在操作上有何不同？
4.为什么皮下、肌内、静脉注射前需排尽空气及抽回血?
犬的静脉注射法
静脉注射所产生的药效作用最快，剂量较大且有刺激性的药液(如氯化钙、高渗葡萄糖液、高渗盐水等)应静脉注射。
静脉注射的部位，可选择颈部静脉(颈沟内，颈部上1/3与中1/3交界处，此处静脉浅在，易于寻找)，腕关节以上的内侧或腕关节以下掌中部内侧的静脉，或跗关节外侧、跗关节上方的静脉、股内侧的静脉等。注射时，用胶管结扎注射部位静脉的向心端，使静脉血管怒涨，局部剪毛消毒后，将针头沿静脉纵轴平行刺入静脉内，若刺入正确到位，马上可见到血液回流。此时松开扎紧的胶管，将针头顺血管腔再刺入一些，然后固定针头，使药液缓缓滴入(每分钟20-25滴)。注射完毕后，须用酒精棉球按压注射处，然后拔出针头，局部消毒，以免血液顺针孔流入皮下形式血肿。静脉注射时必须注意以下几点：
第一，注射器必须配套，各部件衔接严密，注射器及针头必须畅通无堵，严格消毒。
第二，要认真核对注射药物的名称、用途、剂量和是否过期。同时注射两种以上药物时，应注意有无配伍禁忌。
第三，注射前在排尽输液胶管内的气泡，注射时要防止药液漏于血管外。注射过程中要注意心脏的负担，防止因注射过快而引起争性心力衰竭。
第四，有刺激性的药物漏入皮下时，一般可以向周围组织注入生理盐水或蒸馏水，以便稀释后易被吸收。漏出药物是氯化钙时，可注入适量10%的灭菌硫酸钠液，并在肿胀局部热敷，促进消散吸收。
