天津即将普及乙醇汽油，乙醇汽油与普通汽油有何不同

选用纯碱时，要选购质纯色白的粉末状纯碱，含碳酸钠要在96％以上，不能用吸潮后变色发黄的“老碱”。各地经常使用的纯碱有天津生产的工字牌、红五星牌；青岛生产的生产牌、自力牌；四川的自贡碱等。选购时，一次不要买得过多，以免变质。使用后多余的纯碱，存放时要密封防潮。购回后或配料前，最好要测定纯碱的碳酸钠含量是否合乎质量要求。这是因为碳酸钠在空气中易与碳酸气相结合，形成碳酸氢钠(小苏打)，其效率降低。其测定方法的原理是以甲基橙为指示剂，用标准盐酸来滴定。工业纯碱

纯碱外观为白色粉末或细粒结晶，味涩。相对密度(25℃)2.532。熔点851℃。比热容1.042J/(g·℃)（20℃）。易溶于水，在35.4℃其溶解度最大，每100g水中可溶解49.7g碳酸钠（0℃时为7.0g，100℃为45.5g）。微溶于无水乙醇，不溶于丙醇。其水溶液水解呈碱性，有一定的腐蚀性，能与酸进行中和反应，生成相应的盐并放出二氧化碳。高温下可分解，生成氧化钠和二氧化碳。长期暴露在空气中能吸收空气中的水分及二氧化碳生成碳酸氢钠，并结成硬块。

食用纯碱

食用碱也就是碱面，主要成分是碳酸钠，质地较起子粗糙。

——原子发射光谱法

任务描述

钴产品中杂质元素的测定，单项分析方法有光度分析法和仪器分析法。对于产品而言，由于需要分析的元素比较多，而且含量低，同时需要考虑基体对测定结果的影响，比较理想的测定方法是利用发射光谱法，在标准样品中加入相当量的基体物质抵消基体对测定结果的影响，在合适的条件下，一次分析可以同时测定多个元素，可以对大批量的产品同时测定。通过本次任务的学习，掌握用发射光谱法测定钴系列产品中微量元素含量的方法，能够根据测定结果报出样品的分析结果。

任务实施

一、试样的处理

（1 ）草酸钴：取5 g试样于50mL瓷坩埚中，加入10mL左右的超纯硝酸，轻轻摇散至均匀，置低温电炉中加热，蒸发至干转变成氧化钴，驱尽氧化氮，转入750℃马弗炉灼烧半小时，取出冷却至室温，用玛瑙研钵研成粉末状备用。

（2 ）碳酸钴：取5 g试样于50mL瓷坩埚中，加入10mL左右的超纯硝酸，轻轻摇散至均匀，置低温电炉中加热，蒸发至干变黑，驱尽氧化氮，转入750℃马弗炉灼烧半小时，取出冷却至室温，用玛瑙研钵研成粉末状备用。

（3 ）精制氧化钴：取5 g试样于50mL瓷坩埚中，加入10mL左右的超纯硝酸，轻轻摇散至均匀，置低温电炉中加热，蒸发至干，驱尽氧化氮，转入750℃马弗炉灼烧半小时，取出冷却至室温，用玛瑙研钵研成粉末状备用。

（4）金属钴粉：取2g试样于50mL瓷坩埚中，吹少许水分散试样，沿坩埚内壁加入超纯硝酸，待剧烈反应稍缓，再慢慢加入硝酸至反应不再剧烈发生，置低温电炉上加热蒸干，驱尽氧化氮至不再冒浓烟，转入750℃马弗炉灼烧半小时，取出冷却，研磨后备用。

（5 ）氧化亚钴：取5 g试样于50mL瓷坩埚中，直接放入750℃马弗炉灼烧半小时，取出冷却，研磨后备用。

（6）四氧化三钴：取5g试样于50mL瓷坩埚中，直接放入750℃马弗炉灼烧半小时，取出冷却，研磨后备用。

（7 ）氯化钴：取5 g试样于50mL瓷坩埚中，加入10mL左右的超纯硝酸，轻轻摇散均匀，置低温电炉中加热，蒸发至干转变成氧化钴，驱尽氧化氮，转入750℃马弗炉灼烧半小时，取出冷却至室温，用玛瑙研钵研成粉末状备用。

二、仪器与试剂

（1）德国PGS-II型摄谱仪、光栅651条/mm、三透镜照明系统、映谱仪。

（2）测微光度计MD-100、SPI-A半自动测光仪。

（3）感光板：天津紫外I型。

（4）试样电极Ф6mm×300mm，车制成Ф3.5mm×6mm杯型电极；上电极Ф2mm×10 mm圆锥形石墨电极。

（5）试剂：

①氧化钴标准见下表4-2

表4-2 钴标准杂质元素含量表（%）

②氧化镓：光谱纯

③碳粉

④无水乙醇

⑤碳酸锂：光谱纯

⑥硝酸：超纯

⑦显影液、定影液

——显影液配方：

A液：700mL水（35℃～45℃）＋2g米吐尔＋52g无水Na2SO3＋对苯二酚10g→加水至1000mL。

B液：700mL水（35℃～45℃）＋40g无水Na2CO3＋2g溴化钾→加水至1000mL。

配制溶液A时，试剂必须按米吐尔→无水Na2SO3→对苯二酚的次序加入，且每种试剂完全溶解之后才能加入下一种试剂。

显影时将等量的A、B液混合成显影液。

——定影液配方：

650mL水（35℃～45℃）＋240g海波＋15g无水亚硫酸钠＋15mL冰醋酸（98%）＋7.5 g硼酸＋15 g钾明矾→加水至1000mL。

配制方法与配显影液A一样。

⑧缓冲剂：以氧化镓∶碳酸锂∶碳粉＝0.6∶10.4∶89的比例称取各试剂，于玛瑙研钵中反复加无水酒精充分研磨并烘干备用。

三、操作步骤

1.压样

按缓冲剂∶试样＝1∶2称样，混合一起研磨15min，达到细而均匀，再压入Φ3.5mm×6 mm石墨电极中，按三标准试样法摄谱。

标准与试样同处理。

2.工作条件

（1）GS-Ⅱ光栅摄谱仪条件：狭缝宽0.009mm，遮光板3.2mm，极距3mm。

（2）摄谱条件：（阳极激发）电流12A，电压300V，曝光时间21s，阳极为试样电极，阴极为上电极（碳棒）。

（3）感光板：天津紫外Ⅰ型。

3.暗室处理

显影液温度：18℃～20℃，时间3min。

定影液温度：18℃～20℃，时间按感光板使用说明书处理。

4.测量

MD-100测微光度计、P标尺、SPI-A半自动测光仪。

四、分析线对及计算

1.分析线对（表4-3 ）

表4-3 分析线对

续表

注：1Å＝0.1nm。

2.计算

从ΔP-lgC工作曲线上查出对应数据，再根据各产品的换算系数得出杂质元素的含量。

五、各产品换算系数

（1）草酸钴：自制氧化钴标准÷ 2.28。

（2）碳酸钴：自制氧化钴标准÷ 1.62或以草酸钴标准含量×1.5。

（3）精制氧化钴：自制氧化钴标准×1。

（4）金属钴粉：自制氧化钴标准×1.36。

（5）氧化亚钴：自制氧化钴标准×1.07。

（6）四氧化三钴：自制氧化钴标准×1。

（7）氯化钴：自制氧化钴标准÷ 3.04。

六、质量表格填写

任务完成后，填写附录一质量表格3、4、9。

任务分析

一、原子发射光谱法原理

原子发射光谱法（AES），是利用原子或离子在一定条件下受激而发射的特征光谱来研究物质化学组成的分析方法。在通常的情况下，原子处于基态。基态原子受到激发跃迁到能量较高的激发态。激发态原子是不稳定的，平均寿命为10-10～10-8s。随后激发原子就要跃迁回到低能态或基态，同时释放出多余的能量，如果以辐射的形式释放能量，该能量就是释放光子的能量。因为原子核外电子能量是量子化的，因此伴随电子跃迁而释放的光子能量就等于电子发生跃迁的两能级的能量差，即ΔE＝hν＝hc/λ（式中h为普朗克常数；c为光速；ν和λ分别为发射谱线的特征频率和特征波长）。

根据谱线的特征频率和特征波长可以进行定性分析。常用的光谱定性分析方法有铁光谱比较法和标准试样光谱比较法。

二、光谱分析特点

（一）优点

（1）能进行多元素同时测定。

（2）检出能力好，其绝对检出限可达10-8～10-9g，相对检测限可达0.1×10-6～10×10-6。

（3）分析速度快。

（4）应用范围广。

（二）缺点

其缺点是仪器价格昂贵，高含量分析的准确度较差，谱线之间干扰较严重，对某些非金属元素，如硫、硒，碲，卤素等检出能力较差。由于标准样品的不易配制及试样组分变化的影响，这给光谱分析带来一定困难。

三、定量分析的原理

元素的谱线强度I和它的含量c之间存在着如下的经验关系式是：

I ＝ acb

式中：a决定于物质的激发和辐射过程中的各项因素；b决定于自吸收，只有在某一固定工作条件下a和b才是常数。将公式两边取对数，则：

lgI ＝ blgc ＋lga

上式为光谱定量分析的基本关系式。如果用一系列元素含量不同的标准样品，在选定的工作条件下激发，并分别测得谱线强度，以lgI为纵坐标，以lgc为横坐标，绘制工作曲线，即可进行定量分析。

内标法是选一条分析元素的灵敏线作分析线，选基体元素（或外加一定量的内标元素）的一条谱线作内标线，组成分析线对。通过测量分析线对的相对强度进行光谱定量分析。

最常用的光谱定量分析法为三标准试样法。此法是在每次分析时，在同一块感光板上，拍摄试样及一系列不同含量的标准样品的光谱。其中标准样品数目不得少于三个，实际工作中常用4～7个标准样品。其分析过程为：先测每个标准样品光谱中分析线及内标线的黑度值S，计算分析线对的黑度差ΔS，以ΔS为纵坐标，以标准样品中分析元素含量的对数lgc1为横坐标绘制工作曲线。再测量试样光谱中分析线和内标线的黑度值S，算出黑度差ΔS，从工作曲线上求出lgcx，查反对数即得出分析元素的含量cx，为了提高分析的准确度，每一样各拍摄三次光谱，取待测元素分析线对黑度差的平均值。

在选择内标元素及分析线对时，必须考虑以下几个问题：

（1）内标元素含量应不随分析元素含量的变化而变化。标样和试样中内标元素的含量必须相同。

（2）内标元素与分析元素的挥发性应该相似，避免分馏效应影响结果再现性。

（3）分析元素与内标元素应具有相近的电离电位和激发电位。

（4）分析线与内标线的波长距离应尽量靠近，并处于相同的背景中。

在实际工作申，选择完全合乎要求的分析线对是不容易的，通常只是近似地满足要求。因此，即使采用了内标法进行分析，也要严格控制一系列光谱分析条件，以避免由于外界条件变化而影响分析准确度。

实验指南与安全提示

试样处理时，要充分摇匀，电炉温度不宜过高，以防溅跳。

试样与缓冲剂研磨时，用力要均匀，时间要充分。

压样时必须压紧；摄谱时上、下电极一定要对齐。

显影、定影温度严格执行。

定影后，水洗自然晾干或远距离红外灯烘干，避免光板胶面发生流动、变形。

拓展提高

氧化钴的生产工艺流程介绍

钴矿用球磨机粉碎到粒度约-100目大小后，将矿浆打到溶解槽，用硫酸或盐酸溶解后压滤，将滤液加热，往热溶液中加入碳酸钠、硫化钠、氟化钠、硫代硫酸钠等化工原料作为除杂剂，除去溶液中的大量的铜、铁、钙、镁、铅、锌等杂质。少量的杂质随溶液进入下一道工序，利用P204（磷酸二异辛酯）作萃取剂，将钴、镍与铜铁等杂质元素分离，萃取液用稀盐反萃（洗脱），钴、镍进入水相中，将含钴、镍溶液送入含P507（2-乙基己基磷酸-2 -乙基己基酯）的萃取槽进行钴镍分离。含镍溶液作为副产品生产硫酸镍，含钴溶液经浓缩达到规定的浓度后用盐酸反萃，生成氯化钴溶液，用草酸铵沉淀钴，转化为草酸钴沉淀，将沉淀物干燥后以草酸钴形式作为产品使用。草酸钴经高温煅烧后生成氧化钴，经氢气还原后制成钴粉。经钴镍分离后的钴溶液，如果用硫酸溶液洗脱，可制成硫酸钴产品，用醋酸洗脱可制成醋酸钴，氯化钴溶液用碳酸钠沉淀可制成碳酸钴，用于生产钴粉、氧化亚钴或四氧化三钴。

基于水为分散介质的羧甲基壳聚糖的制备

4.1 前言

目前,已有多种羧甲基壳聚糖的制备方法被报道.但是这些方法中使用的分散介质基本是有机溶剂,其中异丙醇被报道最多[23],乙醇也有报道,而以水作为分散介质还少见报道.这主要原因可能是异丙醇,正丁醇等有机溶剂对壳聚糖有活化作用.但是以有机溶剂作为分散介质,不仅造成了有机溶剂的大量浪费,而且还会造成环境污染.在环境保护意识越来越强烈的今天,选择一种环境友好型的分散介质进行壳聚糖羧甲基化反应,并且优化反应工艺,显得具有特别重要的现实意义.

本章实验尝试以水作为分散介质,以微波作为加热手段,用氯乙酸和壳聚糖反应制备羧甲基壳聚糖.对产物进行红外光谱表征,以确定产物的结构.并且通过研究产物产率的影响因素,以确定较为优化的反应工艺.

4.2 实验部分

4.2.1仪器与试剂

Galanz17L机械型微波炉(广东格兰仕公司)

壳聚糖(生化试剂,脱乙酰度>90%,粘度<100cps,上海源聚生物科技有限公司)

氯乙酸(分析纯,广州化学试剂厂)氢氧化钠(分析纯,天津化学试剂一厂)

冰醋酸(化学纯,天津化学试剂厂)乙醇(分析纯,天津化学试剂一厂)

4.2.2 羧甲基壳聚糖的制备

称取1g左右的壳聚糖置于250ml的锥形瓶中,加入一定浓度的氢氧化钠溶液碱化一定时间.将5g左右的氯乙酸溶解于10ml的水中,然后倒入壳聚糖中,充分搅拌.在反应器外套一个水浴保护装置,置于微波炉中,在第一档微波功率下加热一段时间.冷却后,用冰乙酸中和至中性.然后,加入50ml的水浸泡.过滤,在滤液中加入4~5倍体积的无水乙醇充分沉淀.然后过滤,用无水乙醇反复洗涤沉淀.可得羧甲基壳聚糖.

4.2.3 实验结果及讨论

4.2.3.1 羧甲基壳聚糖的红外光谱解析

图4-1 羧甲基壳聚糖红外光谱图

Fig.4-1 IR spectrum of carboxymethyl chitosan

Fig.4-1为以水为分散介质时制备的羧甲基壳聚糖的红外光谱图.其中1603cm-1处为COO-反对称伸缩振动峰,1414cm-1处为COO-对称伸缩振动峰,这说明在反应中引入了羧基.和壳聚糖红外光谱(Fig.2-2)进行比较,原先在1550~1650cm-1处的—NH2振动谱带发生了变化,说明壳聚糖的羧甲基化主要在—NH2上进行,生成N—羧甲基壳聚糖.

4.2.3.2 碱化时间对壳聚糖羧甲基化反应的影响

作者在不同的氢氧化钠浓度下,分别试验了不同的碱化时间对羧甲基壳聚糖的产量的影响.实验结果如下:

图4-2 碱化时间对反应情况的影响(碱的浓度:10mol·l-1,加热时间:30min)

Fig.4-2 Effects of alkalization time on the reaction

(concentration of NaOH: 10 mol·l-1,heating time: 30min)

图 4-3 碱化时间对反应情况的影响(碱的浓度:40%,加热时间:30min)

Fig.4-3 Effects of alkalization time to the reaction

(concentration of NaOH: 40%,heating time: 30min)

图4-4 碱化时间对反应情况的影响(碱的浓度:50%,加热时间:30min)

Fig.4-4 Effects of alkalization time to the reaction

( concentration of NaOH: 50%,heating time: 30min)

从图中数据可看出,碱化时间对反应有很重要的影响.不论NaOH的浓度有多大,当碱化时间只有1.5h时,反应几乎都没有进行.要使反应有比较明显的进行,碱化时间一般都要在3h以上.这可能是因为水和有机溶剂不同,它对壳聚糖没有膨化作用,在一般情况下难以使壳聚糖发生羧甲基化反应.而在碱的作用下,壳聚糖分子中的羟基可以转化为醇钠,即生成阴离子,此阴离子可以和氯乙酸发生羧甲基化反应.要想使壳聚糖明显发生反应,就要使壳聚糖充分转化为壳聚糖钠,即碱化时间要足够长.因此,在本实验条件下,最佳的碱化时间为3h.

4.2.3.3碱的浓度对壳聚糖羧甲基化反应的影响

由于碱化时间要达到3h以上反应才能明显进行,因此我们在这部分实验中固定碱化时间为3h,加热时间为30min,改变强碱溶液的浓度,以考察碱浓度对反应情况的影响,实验结果如下:

图4-5 碱浓度对反应情况影响趋势图

Fig.4-5 Effects of the concentration of base to the reaction

从上图可得知,要使反应能顺利进行,碱的浓度必须要足够大.这是因为碱的浓度越大,壳聚糖转化为壳聚糖钠的程度也越大,羧甲基化也越容易进行.但是这个反应总的来说转化率并不高,其原因可能是在水中,壳聚糖不能被活化,反应比较难以进行.而且随着碱的浓度增大,壳聚糖容易发生降解,变为小分子链,导致粘度降低.同时,碱的浓度越高,该反应产物的色泽越深.因此,在本实验条件下,碱液质量百分比浓度为50%时较佳.

4.2.3.4 加热时间对壳聚糖羧甲基化反应的影响

固定碱的浓度为50%,碱化时间3h.改变微波加热时间,考察了加热时间对反应的影响.结果如下:

图4-6 加热时间对反应情况影响趋势图

Fig.4-6 Effects of heating time to the reaction

从上表得知,要想反应能够明显进行,加热时间也需要比较长,一般在30min左右.但是加热时间过长也会使壳聚糖发生降解,同时所获得的羧甲基壳聚糖的色泽会变深,因此作者认为在本实验条件下,加热30min比较适宜.

4.2.3.5 壳聚糖起始状态对壳聚糖羧甲基化反应的影响

为了更好的确定反应工艺,作者进行了比较壳聚糖起始状态的一系列实验.先将壳聚糖溶解于一定体积的5%醋酸溶液中,然后加入一定浓度的浓NaOH溶液直至反应体系内NaOH溶液浓度达40%.碱化一定时间,按上述方法制备羧甲基化壳聚糖.考察反应情况,同壳聚糖直接碱化进行比较.结果如下:

图4-7 碱化时间对反应情况影响趋势图

Fig.4-7 Effects of alkalization time to the reaction

由上图可知,壳聚糖经过醋酸溶解后,羧甲基壳聚糖产量远远低于未经酸溶的壳聚糖.其原因可能是壳聚糖经过醋酸溶解,再经NaOH沉淀后,它的分子链互相缠绕在一起,使结构变得紧密复杂,同时壳聚糖的表面积大大降低,空隙数目和大小也降低,导致壳聚糖难以发生碱化,因而也难以进行下一步的羧甲基化反应.

4.3 本章小结

(1)本章实验利用水作为分散介质,在对壳聚糖进行碱化后,直接和氯乙酸的水溶液进行羧甲基化反应.在对产物进行红外光谱分析后,证实了羧甲基壳聚糖的存在.

(2)通过研究反应的影响因素,初步确定了反应的优化工艺.作者认为该反应的适宜条件为:碱的浓度:50%碱化时间:3h加热时间:30min.

(3)以水作为分散介质对壳聚糖进行羧甲基化,突破了传统的以有机溶剂作为分散介质的框架,在环保方面具有重要意义,是壳聚糖的一种绿色化学改性,为研究壳聚糖环境友好型的化学改性提供了一条新思路.

华南理工大学学士学位论文

第四章 基于水为分散介质的羧甲基壳聚糖的制备

碳酸钠的用途很广，一般都是利用它的碱性。

1、可用于制造玻璃，如平板玻璃、瓶玻璃、光学玻璃和高级器皿；

2、可利用脂肪酸与纯碱的反应制肥皂；

3、在硬水的软化、石油和油类的精制、冶金工业中脱除硫和磷、选矿、以及铜、铅、镍、锡、铀、铝等金属的制备、化学工业中制取钠盐、金属碳酸盐、漂白剂、填料、洗涤剂、催化剂及染料；

4、在陶瓷工业中制取耐火材料和釉也要用到纯碱。

扩展资料：

碳酸钠的性质

1、溶解性

碳酸钠易溶于水和甘油。20℃时每一百克水能溶解20克碳酸钠，35.4℃时溶解度最大，100克水中可溶解49.7克碳酸钠，微溶于无水乙醇，难溶于丙醇。 溶液显碱性，能使酚酞变红。

2、稳定性

稳定性较强，但高温下也可分解，生成氧化钠和二氧化碳。

3、水解反应

由于碳酸钠在水溶液中水解，电离出的碳酸根离子与水中氢离子结合成碳酸氢根离子，导致溶液中氢离子减少，剩下电离的氢氧根离子，所以溶液pH显碱性。

参考资料来源：

百度百科-碳酸钠

正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。本病发生的高峰在30～40岁。子宫内膜异位的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇科其他病行剖腹探查时及对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约20～25％患者有异位的子宫内膜。

【病因学】

一、种植学说 最早（1921）有人认为，盆腔子宫内膜异位症的发生，系子宫内膜碎片随经血逆流，通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或盆腔其他部位所致。临床上在月经期行剖腹探查时可在盆腔中发现经血，且经血中查见子宫内膜。剖宫手术后所形成的腹壁疤痕子宫内膜异位症，是种植学说的好例证。

二、浆膜学说 亦名化生学说，认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜的间皮细胞层化生而来。副中肾管是由原始腹膜内陷发育而成，与卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、闭锁的腹膜凹陷，如腹股沟部的腹膜鞘状突（努克管）、直肠阴道隔、脐等，都是由体腔上皮分化而来。凡从体腔上皮发生之组织，均有潜在能力化生成几乎与子宫内膜不能区分的组织，因而腹膜间皮细胞可能在机械性（包括输卵管通气、子宫后位、宫颈阻塞）、炎性、异位妊娠等因素刺激下，易发生化生而成异位症的子宫内膜。卵巢表面的生发上皮因属原始体腔上皮，更具有分化的潜能。在激素、炎症的影响下就可分化成胚胎时所能形成的各种组织，包括子宫内膜。卵巢是外在性子宫内膜异位症中最易累及的部位，用化生学说很易解释。种植学说不能解释超越盆腔以外的子宫内膜异位症的发生原因。

三、免疫学说 1980年Weed等报道，异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。他们认为是由于异位内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。此后，许多学者从细胞免疫、体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理。

（一）细胞免疫功能缺陷 1.T淋巴细胞功能缺陷；2.自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）功能缺陷：NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞，其功能特征是不需抗体存在，不需经抗原致敏，即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞，在体内免疫监护中起重要作用。

（二）体液免疫功能缺陷 有关子宫内膜异位组织发生的理论还有：①淋巴播散学说。认为子宫内膜可经淋巴道播散，先后有人发现宫旁淋巴结及髂内淋巴结中含有子宫内膜组织。但这一学说的弱点在于区域性淋巴结中央很少见到内膜组织，常发部位也不符合正常的淋巴引流；②血流播散学说。根据文献报道，在静脉、胸膜、肝实质、肾脏、上臂、下肢等均曾发现过异位的子宫内膜。一些学者认为最大可能是内膜经过血流播散至上述组织、器官而致，且曾在兔肺内引起实验性子宫内膜异位症。但有人认为这些情况，虽可能是通过血行播散所致，但局部化生这一因素仍不能排除，因胸膜亦由体腔上皮分化而来。在胚胎期产生胚芽及中肾管时，有可能发生体腔上皮异位于其中，日后组织可化生而在各该部形成子宫内膜异位症。

不论异位子宫内膜来源如何，其生长均与卵巢内分泌有关，临床资料可以说明，如此症多半发生在生育期妇女（30～50岁占80%以上），且常并发有卵巢功能失调。切除卵巢后，则异位内膜萎缩。异位子宫内膜的生长主要依靠雌激素，妊娠期孕激素分泌较多，异位内膜即受到抑制。长期口服合成孕激素如炔异诺酮，造成假孕，亦可使异位内膜萎缩。

【病理改变】

一、内在性子宫内膜异位症 内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名子宫腺肌病。异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生，使子宫一致性胀大，但很少有超过足月胎儿头大者。不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部，往往使子宫不规则增大，酷似子宫肌瘤。切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构，但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织。病灶中间有软化区，偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔。镜检所见的内膜腺体与子宫内膜腺体相同，其周围由内膜间质所包绕。异位内膜随月经周期而改变，但分泌期改变不明显，表示异位的内膜腺体受孕激素影响较小。当受孕时，异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变，已如上述。

二、间质性子宫内膜异位症 为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分。一般子宫一致性增大，异位细胞散布于肌层或集中在某一区域，色黄，常具有弹性橡皮样硬度，较肌瘤软，在切面往往可以看到索状小虫样突起，就可据以确立诊断。异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块，多发性，表面光滑，蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系，并可由宫壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出。向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血；向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出。间质性子宫内膜异位症可有肺播散，甚至在切除子宫数年后还能发生。由于这种特点，有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤。

三、外在性子宫内膜异位症 内膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜）或器官，常累及多个器官或组织。

卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80％，其次为子宫直肠窝之腹膜，包括子宫骶韧带，子宫直肠窝前壁相当于阴道后穹窿部位，子宫颈后壁相当于子宫颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠阴道隔而在阴道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小点，甚至可形成菜花样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所述输卵管、宫颈、外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。

子宫直肠窝处异位子宫内膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊，包埋在粘连严重的纤维组织中，镜检可见典型的子宫内膜。该处异位的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节。或穿透阴道后穹窿粘膜，形成蓝紫色乳头状肿块，经期可出现许多小出血点。如直肠前壁受累，则可发生经期大便疼痛，有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环，与癌瘤极为相似，肠道受侵约占内膜异位症10%左右。病变常位于浆膜及肌层，很少粘膜受侵而发生溃疡。偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻，并可发生刺激症状，如间歇性腹泻，月经期更加重。

【临床表现】

子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同，并与月经周期有密切关系。

一、症状

（一）痛经：为一常见而突出的症状，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，如再受孕激素影响则出血，刺激局部组织，以致疼痛。如系内在性子宫内膜异位症，更可促使子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。异位组织无出血的病例，其痛经可能由血管充血引起。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外，在盆腔子宫内膜异位症中，可查出许多炎症过程，很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变，从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。

但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占25％左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。

（二）月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。

（三）不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道，原发性不孕占41.5～43.3％，继发性不孕占46.6～47.3％。不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论，盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有人认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。

（四）性交疼痛：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活，月经前期性感不快加重。

（五）大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠粘膜，则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状，故与癌瘤相似。

（六）膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。

腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。

张令浩报道，490例不孕症腹腔镜检查中，229例为不同期别的子宫内膜异位症。输卵管双侧通畅的为50例（21.8%），一侧通畅，另一侧欠通畅或阻塞者为73例（31.7%），双侧欠通或一侧欠通、一侧阻塞者为72例（31.3%），双侧不通者49例（21.3%）。双侧输卵管不通肯定不能自然致孕，占内异症不孕的1/5；双侧或一侧通而不畅者占1/3弱；1/5双侧皆通或一侧通占到1/3弱。输卵管阻塞或通而不畅者，以及伞端周围有粘连，皆影响卵细胞进入输卵管内。但一侧通畅输卵管，甚至两侧都通者，也发生不孕。此外，卵巢受异位子宫内膜破坏也影响卵细胞发育或排卵及黄体功能不健。上述变化容易解释不孕机制。内异症患者自身免疫反应也对精子和受精卵不利。

内异症患者流产率也较高。据Jones及Jones和Naples等报道，内异症受孕者流产率可同达44～47%。Naples还报道，内异症患者经手术治疗后，流产率下降到8%。

二、体征 内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠。多为一致性胀大，也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤。如为后位子宫，往往粘连固定。在子宫直肠窝，子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及一二个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，肛诊更为明显，这点很重要。偶然在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节。如直肠有较多病变时，可触及一硬块，甚至误诊为直肠癌。

卵巢血肿常与周围粘连、固定，妇科双合诊时可触及张力较大之包块并有压痛，结合不孕史易误诊为附件炎块。破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。

【诊断】

本病多发生在30～40岁妇女。主诉为继发性渐进性严重痛经，应高度怀疑为子宫内膜异位症。患者常伴有不孕、月经过多及性感不快。妇科检查时子宫略胀大，子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时，可诊断为子宫内膜异位症。卵巢内膜样囊肿存在时，双合诊可触及一侧或双侧囊性或囊实性肿块，一般在10cm直径以内，与周围有粘连感。

直肠、膀胱周期性出血，月经期排便疼痛，首先应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。

腹壁疤痕有周期性硬结、疼痛，病史中有经腹子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者，则诊断亦可确立。

可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断。

凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织（切取或用肝穿刺针取）送作病理检查，可以确诊。

B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声。如囊液粘稠，内部漂浮有内膜碎片时，易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似，即为液内见小细光带，呈平行虚线状分布。有时内部见分隔，将其分成数个大小不等的囊腔，各个囊腔之间回声不一致，常与子宫粘连，而两者边界不清。畸胎瘤则一般囊肿边界清晰。卵巢内膜样囊肿，也易与附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆，故应结合临床各自特点加以鉴别。此外，应用阴道探头，使肿块处于高频率声的近场，对位于盆腔肿块性质的鉴别，有其优越性，可确定肿块性质及来源，还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检，以明确诊断。

X线检查：可做单独盆腔充气造影、盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影。多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连。异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹，故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹，使之变浅，尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显。输卵管卵巢可形成粘连团块，在充拍片或在充气造影显示更清楚。碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅。往往24小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳，呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现。结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史，可有助于诊断子宫内膜异位症。

腹腔镜：为诊断内异症的有效方法。镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡；生物活性最强的为大焰状出血灶；多数散在病灶融合成咖啡色斑块，并向深部植入；骶韧带增粗、硬化、缩短；盆底腹膜疤痕形成，使子宫直肠窝变浅；卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧，最初为1～3mm肉芽状灶，渐渐向卵巢皮质发展，形成巧克力囊，表面呈灰兰色，多为双侧，相互连粘，倒向子宫直肠窝，与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。Ⅰ～Ⅱ期输卵管无异常，Ⅲ～Ⅳ期卵管跨于巧囊之上，被动延长，呈水肿，蠕动受限，伞部多正常，通畅或通而不畅。做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术。

1.抗子宫内膜抗体（EMAb）：1982年Mathur用血凝、间接免疫荧光法发现在内异症患者血液、宫颈粘液、阴道分泌物中和子宫内膜处有EMAb。许多学者报告不同例数，用不同方法，侧出内异症患者血液中含有EMAb，其敏感性在56～75%，其特异性在90～100%。患者经丹那唑及促性腺激素释放激素激动剂（GNRHa）治疗后，血清中EMAb浓度明显降低。故血清EMAb的检测，不失为一种内异症患者诊断及疗效观察的有效辅助手段。

2.CA-125：70年代末Knapp和Bast首先制备了人卵巢上皮细胞癌细胞膜抗原、抗体板，命名为CA-125（抗原）和OC-125（抗体），为临床分子生物学研究的突出良好开端。Barbeiri认为内异症患者CA-125升高的原因为，内异症内膜细胞反流入盆腔后，经过体腔生化间变（biochemical coelomic metaplasia），从而产生较多CA-125抗原。此外内异症者伴炎症，增加CA-125抗原。这种抗原经常出现于患者血液中而产生抗体。

【鉴别诊断】

一、子宫肌瘤 子宫肌瘤常表现类似症状。一般子宫内膜异位症痛经较重，为继发、渐进。子宫一致性胀大，但不甚大。如伴发其他部位异位内膜时，则有助于鉴别。确实困难者可试用药物治疗，如症状迅速（用药1～2个月）改善，诊断倾向于子宫内膜异位症。应当指出，子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存在（约10%）。一般术前较难鉴别，须待手术切除子宫的病理检查。

二、附件炎 卵巢的子宫内膜异位症，往往误诊为附件炎症。二者都能在盆腔形成有压痛的固着包块。但子宫内膜异位症病人无急性感染病史，患者多经各种抗炎治疗而毫无效果。并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度。这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节，如仔细检查当可查出，有助诊断。必要时可用药物试探治疗，观察有无疗效来鉴别。一般在卵巢的子宫内膜异位症，输卵管往往通畅。因此可试用输卵管通水试验，如通畅，则可排除输卵管炎症。

三、卵巢恶性肿瘤 卵巢癌误诊为卵巢的子宫内膜异位症，则延误治疗，故必须慎重。卵巢癌不一定有腹痛症状，如有往往也为持续性，不像子宫内膜异位症的周期性腹痛。检查时卵巢癌为实质感，表面凹凸不平，体积亦较大。卵巢的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位的子宫内膜异位症，而兼有各该部位病变的体征。对于不能鉴别的患者，年龄大的应实行剖腹探查，年纪轻的可短时按子宫内膜异位症治疗，以观察疗效。

四、直肠癌 当子宫内膜异位症侵犯直肠、乙状结肠而范围较广时，往往在该处形成硬块，造成部分梗阻，个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血，则更似直肠癌。但直肠癌的发生率远较肠子宫内膜异位症的发生率高。一般直肠癌患者体重减轻明显，肠出血较频，与月经无关，无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁，肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠粘膜不平，钡充盈不良范围小。乙状结肠镜检查看到溃疡，出血，活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻，肠很少出血，个别出血也在月经期发生，痛经较重。肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连，仅前壁发硬。钡灌肠显示肠粘膜光滑，钡充盈不良范围广。

【治疗措施】

治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄，对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑。

一、激素治疗

（一）丹那唑：是一种合成甾体17α-乙炔睾丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生，从而使FSH、LH合成及释放减少，导致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及闭经。丹那唑还有轻度雄激素作用，产生毛发增多，声音变低沉，乳房变小及痤疮出现等男性化表现。丹那唑另一常见副作用是水分潴留及体重增加。患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹那唑主要通过肝脏代谢，并可能对肝细胞产生一定损害，故患有肝疾患的妇女禁用。

常用剂量为400mg/d，为2～4次口服，从月经开始服用，一般在1个月左右症状即有所减轻。如无效，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐渐减至400mg/d。疗程一般为6个月，90～100%均取得闭经的效果。

丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好，对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差。

（二）内美通（Nemestran）：即3烯高诺酮（R2323），为19去甲睾丸酮衍生物，具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用，抑制FSH及LH分泌、使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。

（三）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：1982年Meldtum及Lemay报道，应用LHRHa治疗内异症获得良好效果。LHRH对垂体有双相作用。LHRH大量持续应用，使垂体细胞呈降调反应，即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH、而起反调节作用。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。

（四）三苯氧胺（Tamoxifen，TMX）：为双苯乙烯衍生物。剂量为10mg×2/d，月经第五天开始，20天为1疗程。

（五）合成孕激素：可用炔异诺酮、炔诺酮或甲孕酮（安宫黄体酮）等作周期性治疗，使异位内膜退化。从月经周期第六天开始至第二十五天，每日口服上述一种药物5～10mg。疗程视治疗效果而定，此法可抑制排卵。因此，对希望生育者，可从月经周期第十六天开始到第二十五天，每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg。这样既可控制子宫内膜异位症，又不致于影响排卵。部分病例在治疗期有较重的副作用，如恶心、呕吐、头痛发胀、子宫绞痛、乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而体重过度增加等，给予镇静剂、止吐剂、利尿药及低盐饮食可以减轻。

睾丸素：对本症也有一定疗效。应用剂量应随病人之耐受量而定。最好开始剂量为10mg，每日2次，于月经周期后2周开始口服。这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用。但要达到止痛目的常需持续服用几个周期。此后可减低剂量再维持治疗一个时期后，停药观察。如能妊娠，则本病即能治愈。

二、手术治疗

手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物不易奏效。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。

（一）保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近年来应用显微外科手术，切除异位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。

1.腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶，即在耻骨联合上2cm处做第二切口，激光刀通过这切口的套管进入盆腔，在腹腔镜直视下烧灼病灶。也可经腹腔镜穿刺吸出囊液，再用生理盐水冲洗，然后注入无水乙醇5～10ml，固定5～10分钟后吸出，最后用生理盐水冲洗后吸出。

在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。

2.B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。

3.剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者，尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者，皆可实行剖腹手术分离粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。是否做骶前神经切除值得商榷。

保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。

（二）半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（＜45岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。

（三）根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。术后出现更年期综合症者，可用镇静剂及尼尔雌醇。

腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者，应彻底切除，否则会复发。

子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍，故不论采用激素治疗或保守性手术治疗，皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。

如为不育而实行保守手术治疗者，可应用激素治疗3～6个月以巩固疗效。但有人认为，术后1年是妊娠最易发生的时间，用丹那唑或假孕治疗，反而减少受孕机会而不主张用。

三、放射治疗

虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史，但应用多种药物及手术达到很高疗效，一般不破坏卵巢功能，而放射治疗子宫内膜异位症的作用，在于破坏卵巢组织，从而消除卵巢激素的影响，使异位的内膜萎缩，达到治疗的目的。放射线对异位的内膜破坏作用并不明显，但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并心、肺或肾等严重疾病，本人又十分惧怕手术的个别患者，也可采用体外放疗，破坏卵巢功能，达到治疗目的。即便个别接受放疗者，必须先明确诊断，特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿，以至错治而延误正确治疗。

【预防】

根据目前公认的病因，注意下列几点，可能预防子宫内膜异位症的发生。

一、避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。

二、妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。

三、及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引流通畅，避免淤滞，引起倒流。

四、严格掌握输卵管通畅试验（通气、通液）及造影的操作规程，不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。

五、剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔，在缝合子宫切口时，勿使缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗，以防内膜种植。

由于原因是多方面的，上述的预防意见也仅对少数情况适用，经血倒流本身是否致成子宫内膜异位症尚有争议。

穿心莲——别名一见喜、榄核莲、印度草、斩蛇剑、苦胆草、蛇草、四方莲、四方草、雄胆草、春莲夏柳；日行千里、……。本药系爵床科须药草属一年生草本植物，我国的穿心莲最早在广东及福建南部引种栽培，经过五千年中医药文明的大浪淘沙，穿心莲早已应用于民间，作为治痢及外科疮疡肿毒等各种疾病的要药。

字串3

穿心莲性味苦寒、无毒，其主要作用是清热解毒、凉血消肿。目前穿心莲有多种制剂，如水丸、蜜丸、胶囊、片剂、浸膏片、软膏、注射剂等等。日前由天津天士力推出的滴丸剂型因为是从穿心莲中提取的有效成份穿心莲内酯，纯度达98％，且是深加工产品，在治疗功效上，比起其他剂型具有相当的优势，制剂的现代技术使药物的有效成份在体内溶出的速度的更快，吸收更好，有效成份当然就更容易发挥作用。

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2015年，由癌症患者伉俪罗家英、汪明荃(阿姐)创办的福升粤剧团为纪念成立27周年特别举行记者会，宣布将于8月5日至9日在香港文化中心隆重公演“福升粤剧团27周年纪念戏宝精选”，甄选六出精彩戏宝献给观众。作为晚期肝癌患者且已年届七旬的罗家英先生，将在5天连唱6场大戏，其精力令人叹服。

众所周知，肝癌素有“癌中之王”之称，其恶性程度高，发展迅速，若治疗不及时，或治疗方案选择不当，平均生存时间仅半年。而晚期肝癌的恶性程度更高，患者生存时间更短，仅3-6个月。

作为晚期肝癌患者，罗家英先生成功康复13年，这是一个奇迹，更是他当初选择院后康复管理的回报。手术后，罗家英先生到香港中医科学院肿瘤中心寻求康复服务，专家给了他一系列的科学指导意见。他认真按照香港特区肿瘤中心的“6F肿瘤整体康复”进行调理，并按专家建议长期服用富萜樟芝，从而有效防止肝癌的复发、转移。正因为如此，成功康复13年的罗家英先生，才有旺盛的精力和强壮的体魄。他不仅忙于拍电视剧、演粤剧，还经常参加明星足球赛，并且将于7月22日参加肿瘤中心举办的2017中国香港临床肿瘤会议。

截至2015年，美国的癌症患者五年康复率高达70%，而中国仅20%。为何会有如此大的差距？原因在于美国非常重视运用补充与替代医学（CAM）对癌症患者进行院后康复管理，而中国在这方面基本上是一片空白。香港中医科学院肿瘤中心从美国引进补充与替代医学（CAM），独创“6F肿瘤整体康复”等肿瘤院后康复管理体系，大幅提高癌症患者五年康复率，从而成为中国引领肿瘤院后康复管理的机构。

所以肝癌晚期是可以治愈的，下面就随香港特区肿瘤中心的小编一起了解一下肝癌的原理、症状和治疗方法吧。

一、肝的解剖和生理概要

1.肝的解剖图

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2.肝的生理作用

肝脏在代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水电解质调解中都起到了非常重要的作用。

A.代谢功能：人体内所需的糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素都是通过肝脏的参与下完成代谢的。

B.胆汁生成排泄：每天肝脏制造出800-100ml胆汁进入肠道，活化消化力，胆汁中含有胆固醇、胆盐和胆红素及其他代谢产物，其中胆盐有助于脂肪的消化和吸收。

C.解毒作用：肝可清除血液内的外源性、内源性化学物质、细菌和其他颗粒物质，将它们排出体外。

D.凝血机制：肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用。

E.免疫功能：肝脏可吞噬、隔离、消除、改造入侵和内生的各种抗原物质，因此与免疫功能关系密切。

F.其他功能：肝脏还参与人体血容量调节、热量的产生和水、电解质的调节。

二、肝癌病理学

（一）组织学分型

肝癌即肝脏恶性肿瘤，原发性肝癌分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞癌三种组织学类型。

1.肝细胞癌

肝细胞癌在我国占原发性肝癌的95%以上。起源于肝细胞。肝细胞癌还可分为梁索型、腺样型、实体型和硬化型四种组织学类型。

2.胆管细胞癌

胆管细胞癌在我国占原发性肝癌的3%左右。

3.混合细胞癌

混合细胞癌包含细胞癌和胆管细胞癌两种成分。

肝细胞癌和胆管细胞癌的临床病理特点

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（二）肝癌的转移特点

肝癌的转移通常多先肝内播散，然后出现肝外转移。

肝癌细胞首先在肝内蔓延和转移，进入血窦，然后侵犯门静脉分支，或肝静脉分支，门静脉累及后可引起肝内播散，播散多先在同侧，然后播及对侧肝。

肝静脉累及后即可进入体循环转移至全身各部，多转移至肺、骨、肾上腺或脑等处，亦有极少数向皮下转移。癌组织侵入肝门处，胆管可引起梗阻性黄疸，或胆管内大出血。

肝癌亦可蔓延、浸润至邻近器官组织，如膈、胃、结肠、网膜等。

三、肝癌诊断检查

（一）实验室检查

1.甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）

AFP测定对诊断肝癌有相对的专一性，是检测肝癌最特异的标志物，具有确立诊断、早期诊断、判断疗效与复发、估计预后等价值。

2.其他标志物

肝癌的各种标志物甚多，虽然对原发性肝癌的定性诊断缺乏特异性，但联合应用对AFP阴性病例的诊断有一定的参考价值，应用比较普遍的有：DCP、AFU、γ-GGT、铁蛋白Ferritin、CEA、CA19-9、AAT。

（二）影像学检查

1.超声显像US

2.CT

3.MRI

4.肝动脉造影

5.PET

（三）其他检查

肝穿刺肿瘤组织病例检查、锁骨上淋巴活检、皮下结节活组织检查、腹水找癌细胞、腹腔镜探查等对原发性肝癌的诊断也有一定价值。

四、肝癌的治疗

根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗，是提高肝癌疗效的关键。肝癌的常见疗法，除了传统的三大疗法手术、放疗、化疗外，还有介入治疗、消融治疗、靶向治疗、生物免疫治疗、中医药治疗等。

1.手术治疗

肝癌手术治疗包括肝切除术、肝移植术及非切除性手术治疗。

肝切除术是治疗肝癌的首选，也是目前最有效的方法。肝切除方法包括根治性肝切除和姑息性肝切除。但能否切除和切除的疗效，不仅与肿瘤大小有关，还与肝脏功能、有无肝硬化、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜等有非常密切的关系。

目前，采用肝移植术治疗原发性肝癌的经验已经越来越成熟，但主要问题是肝癌复发或转移。目前肝癌肝移植的适应症在国内外有多重标准，如何选择，尚无统一定论。

对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。

2.介入治疗

肝癌的介入治疗包括肝动脉化疗（HAI）、肝动脉栓塞（HAE）及化疗性栓塞（TACE），单纯给予肝动脉化疗（HAI）是不够的，化疗性栓塞（TACE）是目前最主要的介入治疗方法。

其适应症为：（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；（2）能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者；（3）手术切除后，估计仍有癌残留。对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。

3.消融治疗

用于肝癌局部消融治疗包括瘤内注射的化学消融、微波固化、激光热疗，以及射频消融等物理消融技术。较为常用的是射频消融、微波消融和瘤内无水乙醇注射。

局部消融适用于：（1）肿瘤直径小于125px的单发肿瘤，或肿瘤直径小于75px的3个以内多发结节，无血管侵犯无远处转移，患者肝功能Child-Pugh A或者B级的早期肿瘤；（2）术后复发的肝癌；（3）肝移植的“桥梁治疗”；（4）与其他治疗手段联合应用于肝癌的综合治疗中。

4.放射治疗

20世纪90年代中期之后，三维适形放疗和调强适形放疗等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。

肝癌的放疗指征：（1）肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术；（2）手术后有残留病灶者；（3）肝门胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓；（4）远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移。

5.化学治疗

肝癌化疗有全身化疗、肝动脉插管化疗、门静脉化疗等方式。肝癌对化疗药物敏感性较低，全身化疗效果较差，几乎没有一个单药或者联合方案的有效率可以超过20%。

6.靶向治疗

靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特意地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。

目前用于肝癌靶向治疗的药物主要有乐伐替尼（Lenvatinib，Lenvima）和索拉非尼(多吉美，Sorafenib，Nexavar)。

7.生物免疫治疗

肝癌的生物治疗包括免疫增强药物、细胞因子、肿瘤疫苗、基因治疗和生物化疗等，种类繁多。目前有些生物技术尚处于研发和实验阶段，标准不一，疗效尚不确定。

8.中医药治疗

目前中医药在肝癌各期治疗中均有疗效。它既可作为中、晚期（特别是晚期不宜化疗者）肝癌病人的主要治疗方法，又可作为手术、放疗、化疗的辅助治疗，以提高疗效，减轻毒副反应，提高生存质量。

临床试验表明，中医治疗肝癌，能迅速改善肝癌的症状如肝痛、发热、腹胀、腹水等，还能有效地控制肿瘤的生长，且无毒副作用。

五、香港部分肝癌新特药物

1.乐伐替尼（Lenvatinib，Lenvima）

【生产厂家】

Eisai公司

【药品简介和机理】

多靶点酪氨酸酶抑制剂，可以抑制VEGFR2和VEGFR3（血管内皮生长因子受体2、3）。

【适应症】

适用于肝癌、甲状腺癌（局部复发/转移、进展的放射性碘难治性分化型甲状腺癌）患者的治疗。

【规格】

4 mg和10 mg胶囊。

【推荐用法用量】

（1）推荐剂量：24 mg口服，每天一次。

（2）对有严重肾或肝受损患者，降低剂量至14 mg每天一次。

【不良反应】

最常见不良反应包括高血压、疲乏、腹泻、关节疼痛/肌肉痛，食欲下降，体重下降，恶心呕吐，胃炎，头痛，蛋白尿，手足皮肤症状，腹痛和发音困难。

【警告和注意事项】

（1）高血压：接受Lenvatinib治疗之前，控制高血压症状；出现3级高血压应暂停Lenvatinib治疗；如果出现严重、威胁生命的高血压则终止治疗。

（2）心衰：密切监测心衰症状，若出现3级心衰应中断治疗，4级心衰则终止治疗。

（3）动脉血栓栓塞：若出现动脉血栓栓塞，应终止治疗。

（4）肝毒性：治疗开始前和期间应监查肝功，出现3级肝功损伤应中断治疗，出现肝衰竭应终止治疗。

（5）蛋白尿：治疗开始前和期间应监查蛋白尿，蛋白尿≥2g持续24小时。出现肾病症状应终止治疗。

（6）肾衰和肾损伤：出现3级以上肾衰竭或肾损伤应中断治疗。

（7）胃肠道穿孔和瘘道形成：出现胃肠道穿孔和威胁生命的瘘道应停药。

（8）QT间期延长：出现3级以上QT期延长应中断用药，密切观察并纠正电解质水平异常。

（9）低钙血症：至少每月一次检测患者钙水平，并及时补充。

（10）可逆性后部脑白质病（RPLS）：出现RPLS应停药，并及时治疗。

（11）出血：若出现3级出血，应中断治疗；若出现4级则终止治疗。

（12）TSH抑制能力受损：每月监测TSH水平，对有DTC患者应及时调整甲状腺药物。

（13）胚胎胎儿毒性：对胎儿有危害，应告知育龄妇女采取有效避孕措施。

【特殊人群的使用】

哺乳妇女应停止哺乳。

2.索拉非尼(多吉美，Sorafenib，Nexavar)

【生产厂家】

德国拜耳

【药品简介和机理】

索拉非尼能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体－2（VEGFR－2）、血管内皮生长因子受体－3（VEGFR－3）、血小板衍生生长因子受体－β（PDGFR－β）、KIT和FLT－3。

【适应症】

（1）治疗不能手术的晚期肾细胞癌。

（2）治疗无法手术或远处转移的原发肝细胞癌。

【规格】

200mg 片剂。

【推荐用法用量】

每次400mg(2片)口服，每天2次。

若疑似不良反应，可降低每天1次400mg，或每隔天1次400mg。

【不良反应】

常见不良事件包括皮疹、腹泻、血压升高，以及手掌或足底部发红、疼痛、肿胀或出现水疱。

【警告和注意事项】

（1）可能发生心脏缺血和/或梗死。考虑暂时或永久终止多吉美。

（2）可能发生出血，如出血需要医学干预，考虑终止多吉美。

（3）高血压通常发生在治疗疗程早期并用抗高血压治疗处理。需要时在头6周及其后和治疗时定期监测血压。

（4）常见手足皮肤反应和皮疹。处理可能包括局部治疗对症缓解，暂时中断治疗和/或调整剂量，若症状持续，应永久终止用药。

（5）胃肠道穿孔是一种不常见不良反应。胃肠道穿孔事件中，应终止多吉美治疗；（6）进行重要手术患者中建议中断多吉美治疗。

（7）当同时给予主要通过UGT1A1通路代谢/消除物质（例如伊立替康）时应慎用。

（8）当同时给药多西紫杉醇时建议慎用。

（9）当同时给药阿霉素时建议慎用。

（10）当给予妊娠妇女时多吉美可能引起胎儿危害。应忠告有生育能力妇女服用多吉美时避免妊娠。

【禁忌症】

（1）已知对索拉非尼或多吉美的任何其它组分过敏者禁忌多吉美。

（2）在鳞状细胞肺癌患者中禁忌联用多吉美和卡铂与紫杉醇。

【药物相互作用】

（1）卡铂和紫杉醇：当索拉非尼和紫杉醇同时给药AUC增加，应慎用。

（2）UGT1A1(例如，伊立替康)和UGT1A9底物：当与多吉美同时给药时药物AUC增加，应慎用。

（3）多西紫杉醇：多西紫杉醇当与多吉美同时给药时AUC增加，应慎用。

（4）阿霉素：阿霉素当与多吉美同时给药时AUC增加，应慎用。

（5）氟尿嘧啶：氟尿嘧啶当与多吉美同时给药时AUC变化，应慎用。

（6）CYP2B6和CYP2C8底物：当与多吉美同时给药时，浓度增加，应慎用。

（7）CYP3A4诱导剂：增加索拉非尼的代谢，从而减低索拉非尼浓度。

（8）新霉素：当与口服新霉素索拉非尼AUC减低，应慎用。

【特殊人群的使用】

（1）肝受损：在有Child-Pugh A和B肝受损HCC患者中无需调整剂量。未曾在有Child-Pugh C肝受损患者中研究多吉美。

（2）肾受损：未曾在正在进行透析患者中研究多吉美。

六、中药牛樟芝及其临床观察结果

1.牛樟芝

牛樟芝简称樟芝，其医疗效果明确、有效成分集中，在中国两岸三地有长时间的研究及临床使用经验，广东省政府已经将牛樟芝列为濒危稀缺岭南中药材作重点开发同保护。

牛樟芝在中国台湾有“药王”之称，有近300年药用文字记载。传统中医认为牛樟芝具“辛、苦、微甘”三味，入肝、胆、肺三经。有清热解毒、益气活血、清肝泻火、散瘀止痛之功效。经中国台湾、香港、内地、日本、美国等地近30年的现代研究证实，牛樟芝富含三萜类、多糖体（主要为β-葡聚糖）、腺苷、SOD等数十种药理成分，具有抗肿瘤、抗病毒、抗炎症、改善肝脏功能、免疫调节等多种功效。

实验结果及实际应用情况显示，服用牛樟芝安全可靠，是台湾长庚医院、慈济医院、香港特区肿瘤中心、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属第一医院的肿瘤治疗辅助用药。此外，天津医科大学肿瘤医院等机构有关牛樟芝联合化疗对恶性肿瘤患者免疫功能及化疗毒副作用影响的临床研究结果显示，牛樟芝能提高机体免疫功能，促进骨髓造血功能的恢复，减少化疗毒副反应的发生，改善患者生活质量，可作为恶性肿瘤化疗的辅助用药。

2.牛樟芝的临床观察研究成果

香港中医科学院通过与香港特区肿瘤中心、上海肝病研究中心合作，对富萜樟芝液进行了一系列的前期临床研究，取得了有价值的临床数据。

（1）上海肝病研究中心的临床研究

上海肝病研究中心的牛樟芝临床显示，富萜樟芝液对肝癌根治性手术后的肝功能和严重脂肪肝所致的肝功能异常均具有良好的改善作用。

（2）香港特区肿瘤中心的临床研究

香港特区肿瘤中心的临床研究显示，富萜樟芝液与化疗联合应用，能够有效降低化疗的毒副作用；另一项对服用富萜樟芝3至6个月的时间里，腹水、血常规、肿瘤标志物、肝功能等多项指标，均有不同程度的改善。

癌症患者持续服用富萜樟芝的临床疗效评判

七、临床观察招募肝癌患者

“中药牛樟芝对常见恶性肿瘤”临床观察计划

1.研究机构

香港特区肿瘤中心

2.研究目的

更加明确中药材牛樟芝的提取物治疗原发性肝癌等常见恶性肿瘤的临床效果，清晰统计各项指标的改善结果，规范用法用量，推进樟芝对肝癌新型抗肿瘤药物的研制。

3.研究样本

A.样本数100

B.纳入标准：

a)性别不限、年龄18岁以上，处于治疗期或者康复期的原发性肝癌患者（样本量>=50例）；

b)其他常见癌种（肺癌、乳腺癌、肠癌、胃癌等）治疗期或者康复期的患者；

c)以上患者需经本项目研究主持专家诊断，认定适合本计划。

C.排除标准：晚期临终患者（主流医学放弃积极治疗的）。

4.临床观察

参与者须按照要求每日自查，约每15天到香港特区肿瘤中心，或主持专家安排的地点进行指定医学检查，并上报结果纳入统计与研究。

5.允许合并治疗

A.术前及放化疗之前

B.手术治疗后

C.化学治疗

D.放射治疗

E.靶向治疗

F.5年康复期

G.肿瘤晚期（非临终患者）

6.附录

（1）研究机构简介

香港特区肿瘤中心

香港特区肿瘤中心是香港医学科学院附属肿瘤医疗机构，涵盖西医肿瘤科、中医肿瘤科、肿瘤康复科三个主要科室，为本港及海外癌症病人提供周全、综合的中西医治疗和康复服务。

除此以外，香港特区肿瘤中心还承担了香港医学科学院的多个肿瘤治疗临床研究课题，推动癌症研究。联手两岸三地医疗学术力量，在华人群中体积极推进全球肿瘤新医疗技术、新药品的临床研究，对已在香港注册的国外新药和中药进行Ⅳ期临床试验，探索华人群体应用这些新药和中药的规范与效果。

（2）肝癌成功康复案例

2004年，香港著名艺人罗家英先生确诊为肝癌晚期，使用香港特区肿瘤中心的牛樟芝治癌组方，现已成功康复12年！如今，年过七旬的罗家英先生依然能应付繁重的演出工作。

附录：参考文献

1.《临床肿瘤学》，科学出版社，2015.1

2.《香港肿瘤新特药物汇编》，香港医学科学出版社，2016.7