医疗保障基金使用监督管理条例

医保基金监管主要做法及亮点：

第一，构建医保执法监管体系。以往基金监管普遍由经办机构负责，存在管办不分等诸多弊端，为顺应医保行政管理体制改革，即医疗保障行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；医疗保障行政部门有权责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议等。行政部门与经办机构之间的权责清晰，有助于构建医保执法监管体系，提高医疗保障部门行政监管能力。

第二，实施多元化基金监管方式。提出推广信息技术手段在基金监管领域的使用，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用。当前，我国年度医疗保险基金收支超过2万亿元，定点医药机构接近50万家，面广、量大、点多，监管难度可想而知，单靠地方医疗保障行政部门、监督执法机构人员力量显然是不够的。借助信息化技术手段，实现事前事中事后监管，有助于提升医保监管效能；而在监管方式上调动第三方机构、社会监督员、个人参与医疗保障基金监管工作，有利于社会宣传，营造人人自觉维护基金安全的社会环境。

第三，建立多部门联合监管机制。现行法律法规对骗保行为的惩处通常有两种：一是经济处罚，二是取消医院的定点医疗机构资格。由于违法成本相对较低，无法形成有效的监督机制。地方探索过一些医保监管办法，但也只是起到小范围的震慑作用，将被列入失信联合惩戒对象名单的主体相关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合信用惩戒；与卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门实施综合监管，对违反相关条例的定点医药机构和个人，责令停业整顿、依法吊销执业（经营）许可证和吊销医（药）师执业资格。通过建立多部门联合监管机制，加强执法主体之间的协作，有效增强执法威慑力。

第四，建立相关利益方双向约束机制。医保基金监管的主要对象是定点医药机构、协议管理医师药师和参保者，监管的难点是防止三者形成“医患共谋”。如对医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的定点医药机构解除医保定点服务协议或处以罚款；对组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的解除医（药）师服务资格；对将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的参保人员及医疗救助对象视情节严重程度处以罚款。试图通过约束其中任一方行为达到约束三方行为的目的。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。

（二）明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用行为。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围，加强对纳入医疗保障基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办服务，依法查处违法使用医疗保障基金行为。二是要求医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受社会监督。三是要求定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息，接受社会监督。四是要求参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

（三）健全监督体制，强化监管措施。一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

（四）细化法律责任，加大惩戒力度。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予从业限制、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

法律依据:

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

建议

我国医疗保障体系因覆盖范围广、涉及利益主体多、运行机制复杂，面临着管理链条长，平衡难度大等诸多问题。目前，我国医疗保险领域存在大量欺诈骗保等违约违法行为，影响了医保制度的可持续发展，其根源在于，一是医保基金面临因信息不对称而导致的各利益主体的道德风险行为。二是当前我国医保监管体系存在制度不健全、措施不到位、粗放化管理等问题，缺乏有效的道德风险防控信用机制。三是医疗服务需求的特殊性、疾病发生和费用的不确定性，以及医保基金本质上由第三方付费的间接性等特殊因素，导致监管难度不断提高。各种因素给基金监管和收支平衡带来极大压力。

2016年年末，国务院办公厅印发《关于加强个人诚信体系建设的指导意见》(以下简称《指导意见》)，要求加快个人诚信记录建设，提升社会信用水平。《指导意见》中明确提出医疗卫生是推动多行业多地区信用建设的重点突破口之一。这就为建立医保基金监管信用体系提供了政策保障。

所谓医保基金监管信用体系，即要求医疗市场中参与各方在坚守信用理念的同时，要构建起医保基金监管信用评价指标体系，并将评价结果作为医保基金分配使用的主要标准，根据信用状况约束各利益主体的行为。构建并完善医保基金监管信用体系，对于保障基金安全、提高使用效率具有重要意义。

目 录

第一章 总则

第二章 基金筹集

第三章 基金使用

第四章 监督管理

第五章 法律责任

第六章　附则

第一章 总 则

第一条 为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本省行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的筹集、使用及其监督管理。

第三条 医疗保障基金监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第四条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，协调解决医疗保障基金监督管理工作中的重大问题，建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制，加强医疗保障基金监督管理队伍和能力建设，为医疗保障基金监督管理工作提供保障。

第五条 县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金监督管理工作。

县级以上人民政府卫生健康主管部门负责对医疗机构依法执业行为进行监督监管；县级以上人民政府市场监督管理部门负责对医疗服务价格行为进行监督检查。

县级以上人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关医疗保障基金监督管理工作。

第六条 医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位应当落实医疗保障基金使用主体责任，规范医药服务行为。

医药卫生等行业协会应当制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

第二章 基金筹集

第七条 医疗保障基金实行市级统筹，逐步实行省级统筹。

用人单位和职工应当按照国家规定共同缴纳职工基本医疗保险费。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

第八条 用人单位的职工应当依法参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险。

参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，以下统称为参保人员。

第九条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费。

医疗保障经办机构应当按照国家和省有关规定核定用人单位和参保人员的缴费基数。

基本医疗保险费征收机构应当按时足额征收职工基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

第十条 用人单位在参保缴费时，不得有下列行为：

（一）不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续；

（二）财务会计报表不真实，瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息；

（三）出具虚假劳动人事关系证明；

（四）截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费。

第十一条 参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。

第三章 基金使用

第十二条 医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。下列医疗费用依法不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第十三条 职工基本医疗保险个人账户按照国家规定，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第十四条 县级以上人民政府应当按照国家有关要求，加强医疗保障经办管理体系建设，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第十五条 医疗保障行政部门推进医疗保障经办业务进入政务服务中心办理，设立统一的医疗保障服务热线，通过“皖事通办”等平台实现医疗保障经办服务事项网上办理。

第十六条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商等机制，按照平等自愿、协商一致的原则，与符合条件的定点医药机构签订服务协议。医疗保障经办机构应当在协议签订后15日内报同级医疗保障行政部门备案。

符合国家规定条件的互联网医院，可以依托其实体医疗机构申请签订补充服务协议。

医疗保障经办机构应当通过政府网站、政务新媒体、办事大厅公示栏等向社会公布签订服务协议的定点医药机构的名称、地址等信息。

第十七条 医疗保障经办机构应当按照服务协议约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

第十八条 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，配备联网设备实时上传医疗保障相关信息，建立健全相关医疗保障管理和考核评价体系。

第十九条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得有下列行为：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第二十条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第二十一条 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十二条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第二十三条 推进长三角医疗保障一体化发展，实施统一的基本医疗保险政策，逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一。

第四章 监督管理

第二十四条 医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金预算管理，健全医疗保障基金安全防控机制，确保医疗保障基金安全高效、合理使用。

第二十五条 医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，依托全国统一的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十六条 医疗保障行政部门应当建立健全日常巡查、专项检查、交叉互查、清底彻查等制度，实现医疗保障基金全过程、全方位监管。

第二十七条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、人力资源社会保障、财政、公安等部门开展联合检查。

第二十八条 医疗保障行政部门可以通过政府购买服务的方式，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医疗保障基金监督管理。

第二十九条 医疗保障行政部门落实国家信用管理制度，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十条 医疗保障行政部门应当建立信息披露制度，定期通过官方网站、微信公众号或者新闻媒体向社会公布医疗保障基金监督检查结果，对违法使用医疗保障基金的案件依法曝光，接受社会监督。

第三十一条 医疗保障行政部门应当定期对行政执法人员开展执法能力培训。

医疗保障经办机构应当做好定点医药机构医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第三十二条 定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策学习培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第三十三条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第五章 法律责任

第三十四条 用人单位违反本办法第十条第三项、第四项规定的，由医疗保障行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第三十五条 参保人员违反本办法第十一条规定的，由医疗保障行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第三十六条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处理。

第三十七条 违反本办法规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第三十八条 违反本办法规定，《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律、法规已有处罚规定的，从其规定。

第六章 附则

第三十九条 本办法自2022年5月1日起施行，《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》同时废止。

重庆市人民政府令第_345_号

《重庆市医疗保障基金监督管理办法》已经2021年6月15日市第五届人民政府第144次常务会议审议通过，现予公布，自2021年12月1日起施行。

市__长__唐良智________

2021年7月4日_重庆市医疗保障基金监督管理办法

第一章 _总 ___则

第一条 _为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条 _本市行政区域内基本医疗保险（含生育保险）的参保以及基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用、监督管理适用本办法。

第三条 _市、区县（自治县）人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设，为医疗保障基金监督管理工作提供保障。

第四条 _市医疗保障行政部门负责全市的医疗保障基金监督管理工作。区县（自治县）医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金监督管理工作。

市、区县（自治县）医疗保障经办机构，按照国家要求提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现市、区县（自治县）、乡镇（街道）、村（社区）服务全覆盖。

发展改革、公安、民政、财政、人力资源社会保障、农业农村、卫生健康、退役军人事务、审计、市场监管、药品监管、税务等部门在各自职责范围内，做好医疗保障基金监督管理工作。

第五条 _本市对医疗保障基金的管理实行市级统筹，确保保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一。

第六条 _医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医疗、医保、医药相关行业协会组织应当加强行业自律，规范医药服务行为，引导依法、合理使用医疗保障基金。

法律分析：《条例》明确了是对医保基金使用过程中的监督管理；明确了以人民健康为中心，为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平，依法监管；突出了“安全”“有效”这两个关键词。基金“安全”是基础，“有效”运行是目标。明确界定了“两定机构”、参保人与基金使用有关的行为规范；提出了医保部门实施监督检查可以采取的措施；列举了可能造成医保基金损失的各种违法行为，为实施监督管理行为和事件定性提供了标尺；确定了相关违法行为的罚则及处理办法。

法律依据：《医疗器械监督管理条例》

第七条 医疗器械产品应当符合医疗器械强制性国家标准；尚无强制性国家标准的，应当符合医疗器械强制性行业标准。

第八条 国家制定医疗器械产业规划和政策，将医疗器械创新纳入发展重点，对创新医疗器械予以优先审评审批，支持创新医疗器械临床推广和使用，推动医疗器械产业高质量发展。国务院药品监督管理部门应当配合国务院有关部门，贯彻实施国家医疗器械产业规划和引导政策。

第九条 国家完善医疗器械创新体系，支持医疗器械的基础研究和应用研究，促进医疗器械新技术的推广和应用，在科技立项、融资、信贷、招标采购、医疗保险等方面予以支持。支持企业设立或者联合组建研制机构，鼓励企业与高等学校、科研院所、医疗机构等合作开展医疗器械的研究与创新，加强医疗器械知识产权保护，提高医疗器械自主创新能力。

第十条 国家加强医疗器械监督管理信息化建设，提高在线政务服务水平，为医疗器械行政许可、备案等提供便利。

第十一条 医疗器械行业组织应当加强行业自律，推进诚信体系建设，督促企业依法开展生产经营活动，引导企业诚实守信。

第十二条 对在医疗器械的研究与创新方面做出突出贡献的单位和个人，按照国家有关规定给予表彰奖励。