机械伤害死亡事故案例（二）

四、瑞安市瑞兴紧固件厂“3·20”机械伤害事故

2004年3月20日上午7时20分，位于塘下镇海安霞霖村罗山大道71号的瑞安市贺友伍瑞兴紧固件厂内发生一起带钢打卷机伤人事故，造成一人死亡。死者谭朝清，系该厂老职工，汉族，男，42岁，贵州省湄潭县抄乐乡干溪村桥上组人。

1、企业情况

瑞安市瑞兴紧固件厂创办于2003年9月，系独资个体企业，前身为瑞安市带钢有限公司，占地面积27亩，企业总资产约50万元，现有员工30人，多数系外来职工。该厂创办几个月来，产值还不到10万元。

2、事故经过

2004年3月20日上午7时上班后，该厂带钢打卷机操作工谭朝清与同班职工杨中星、秦秀华一起操作带钢打卷机。谭朝清在打卷机北端操作卷带，秦秀华在南端操作发料，杨中星在该机中间负责带钢加热。上午7时20分左右，设备中间的操作工杨中星去拉煤，当他回来时，谭朝清已被打卷机的传动轴卷进。在南端操作的秦秀华也未看见，但听到有人说出事告前了，他立即去拉断总闸，看见谭朝清的衣服被传动轴缠住，看样子人还有一点知觉，并有呼吸，身上也没有出多少血，但脸色苍白，喘气比较大。然后秦秀华马上出去拿把刀子来把谭朝清被传动轴缠住的衣服割断。大约七八分钟后，打120电话求救，而120救护车在渔墩路阻。此时已到场的厂长叫来车子立即与秦秀华一起将谭朝清送到塘下医院抢救，这时120车也到塘下医院了。经医院进行全力抢救无效，谭朝清于当天上午8时许死亡。

3、现场调查

调查组成员对事故发生现场进行堪查，发现打卷机的传动部分没有防护装置；岗位没有制定安全技术操作规程，职工在操作设备时无规可循；现场管理较混乱，地面积水，杂物随地堆放。

4、事故原因

谭朝清忽视安全生产，操作时没有扣好工作服的扣子，衣角被传动轴卷进。这又是造成事故的直接原因。

瑞安市瑞兴紧固件厂平时对职工安全教育仅在开会时口头提醒，但没有制定岗位操作规程，职工在操作时无规可循，这是造成事故的主要间接原因。

该厂的设备传动部位没有设置防护装置，这是造成事故的间接原因。

5、事故性质

责任事故。

6、事故责任

按照《中华人民共和国安全生产法》第十七条和第三十六条规定，生禅或产经营单位应该制定设备的完全技术操作规程，应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。而瑞安市瑞兴紧固件厂没有制定安全技术规操规程，纵使谭朝清违规作业，导致事故发生。瑞安市瑞兴紧固件厂应对该起事故负主要责任。

现场管理负责人现场管理不力，防范措施没有落实，对这起事故也负一定责任。

死者谭朝清，安全生产意识淡薄，忽视安全生产，操作时没有扣好工作服的扣子，本人对该起事故也负一定责任。

根据《安全生产法》和其他有关安全法律法规的规定，按照安全事故“四不放过”的原则，有关部门对这起事故的责任单位和责任个人作出了相应的处理。